恩替卡韋片

齊多拉米雙夫定片

本品主要成分為：恩替卡韋。化學名稱：2-氨基-9-[(1S,3R,4S)-4-羥基-3-羥甲基-2-亞甲基環戊基]-1，9-二氫-6H-嘌呤-6-酮一水合物。

主要成分為拉米夫定。

重慶藥友制藥有限責任公司

葛蘭素史克(天津)有限公司

國藥準字H20193104

國藥準字H20045503

適用于病毒復制活躍，血清丙氨酸基轉移酶（ALT)持續升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。也適用于治療2歲至<18歲慢性HBV感染代償性肝病的核苷初治兒童患者，有病毒復制活躍和血清ALT水平持續升高的證據或中度至重度炎癥和/或纖維化的組織學證據。

適用于HIV感染的成人及12歲以上兒童，這些病人有進行性免疫缺陷。本品可降低HIV-1的病毒量，增加CD4+細胞數。

患者應在有經驗的醫生指導下服用本品。恩替卡韋片應空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。推薦劑量：成人，口服本品，每天一次，每次0.5mg（0.5mg：1片）。拉米夫定治療時發生病毒血癥或出現拉米夫定耐藥突變的患者為每天一次，每次1.0mg（0.5mg：2片；1.0mg：1片）。兒童，兒童患者的治療決定應該仔細考慮個體患者的需要，并參考現行兒童治療指南，包括有價值的基線組織學信息，連續治療的長期病毒學抑制獲益必須權衡延長治療的風險，包括耐藥乙型肝炎病毒的出現。HBeAg陽性慢性乙型肝炎代償性肝病兒童患者，治療前血清ALT升高應該至少持續6個月，HBeAg陰性兒童患者至少為12個月。體重32.6kg或以上患者每日劑量應該為本品0.5mg（0.5mg；1片），伴或不伴食物給藥。體重小于32.6kg患者應該使用口服溶液。

成人及12歲以上兒童：推薦劑量為每天2次，每次1片，可與或不與食物同服。如果臨床需要減少本藥的劑量，或需減少或停用本藥中的某一成分(拉米夫定或齊多夫定)時，則用拉米夫定(Epivir)及齊多夫定(Retrovir)的單獨片劑/膠囊和口服液。

對本品或制劑中任何成份過敏者禁用慧潤恩替卡韋片。

已知對拉米夫定、齊多夫定或對制劑中的任何賦形劑過敏者忌用本藥。齊多夫定忌用于中性粒細胞0.75x109/L或血紅蛋白水平7.5g/dL或(4.65mmol/L)的病人，故而本藥也忌用于這類病人。拉米夫定治療兒童的資料還不多，因此，拉米夫定對于12歲以下的兒童忌用。

兒童注意事項： 12歲以下兒童禁用本品，因為不能根據兒童的體重準確的減少藥物劑量。 妊娠與哺乳期注意事項： 1.物生殖研究表明，拉米夫定和齊多夫定都能通過胎盤并增加早期胎兒的死亡。拉米夫定能導致兔子早期胚胎的絲網增加，而齊多夫定對大鼠和兔子都有影響。拉米夫定在動物試驗中不會致畸，在大鼠器官形成期給以母體中毒劑量的齊多夫定會增加畸胎發生率，而低劑量則發現有畸胎的產生。動物生殖實驗研究無法完全預示人體反應，故而建議懷孕的最初3個月不服用本藥，除非治療對母體的益處超過對胎兒造成的危險性。齊多夫定用于孕婦及新生兒時，可降低HIV經母嬰傳播的機率。但拉米夫定沒有這些數據可查，人類妊娠時使用拉米夫定的安全性尚未肯定。總之，在妊娠期，只有用藥的預期益處超過可能發生的危險時，才能考慮用本藥。基于在動物試驗中發現的致癌作用及突變的產生，不能排除本藥對人有致癌作用的危險性。齊多夫定對嚙齒動物致癌作用的研究結果能否適用于人類尚不確定，而在終身服用齊多夫定的嚙齒動物中發現晚期有陰道瘤的發生(發生于連續19個月每日使用口服劑量的齊多夫定后)。這些發現與經齊多夫定治療的感染及未感染HIV的嬰兒之間的相關性尚不清楚。但是應將這些發現告知那些考慮使用本藥的孕婦。對雌、雄鼠的研究中，未發現拉米夫定和齊多夫定對繁殖力有影響。目前尚無關于藥物對女性生殖力影響的資料，未發現齊多夫定對男性精子的數目、形態及運動力的影響。 2.哺乳：研究口服治療的哺乳期大鼠時發現其乳液中有拉米夫定和齊多夫定。人乳中是否同樣如此尚不清楚。鑒于這些藥有分泌到乳液中的可能性，建議服用本藥的母親不要用乳液哺育新生兒。 老人注意事項： 對于該年齡組的病人，尚無特殊資料可循。但是對這組病人建議進行特殊的關注，因為伴隨年齡的增加，會發生諸如腎功能降低和血液學參數改變等變化。

適用于病毒復制活躍，血清丙氨酸基轉移酶（ALT)持續升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。也適用于治療2歲至<18歲慢性HBV感染代償性肝病的核苷初治兒童患者，有病毒復制活躍和血清ALT水平持續升高的證據或中度至重度炎癥和/或纖維化的組織學證據。

適用于HIV感染的成人及12歲以上兒童，這些病人有進行性免疫缺陷。本品可降低HIV-1的病毒量，增加CD4+細胞數。

成人患者對不良反應的評價基于4項全球的臨床試驗：Al463014，Al463022，Al463026，Al463027以及3項在中國進行的臨床試驗（Al463012.A1463023，Al463056）。在這7項研究中，共有2596位慢性乙型肝炎患者入選。在與拉米夫定對照的研究中.恩替卡韋與拉米夫定的不良事件和實驗室檢查異常情況相似。在國外進行的研究中，恩替卡韋最常見的不良事件有：頭痛、疲勞、眩暈、惡心。拉米夫定治療的患者普遍出現的不良事件有：頭痛、疲勞、眩暈。在這4項研究中，分別有1%的恩替卡韋治療的患者和4%拉米夫定治療的患者由于不良事件和實驗室檢測指標異常而退出研究。

1.拉米夫定和齊多夫定對HIV-1及HIV-2是有效的選擇性抑制劑。兩者具有強的協同作用，能抑制細胞培養中HIV的復制。它們都可被細胞內激酶逐漸代謝為5-三磷酸鹽(TP)。 2.拉米夫定-TP及齊多夫定-TP是HIV逆轉錄酶的底物競爭性抑制劑。但是，其主要抗病毒活性是通過單磷酸鹽的形式摻入到病毒的DNA鏈，從而導致病毒DNA鏈的終止。 3.拉米夫定及齊多夫定的三磷鹽酸對宿主細胞DNA聚合酶的親和力比對病毒DNA小得多。體外試驗中，拉米夫定和/或齊多夫定對HIV的敏感性和臨床治療反應之間的關系仍在研究中。由于體外敏感試驗尚未標準化，因而不同的方法學可有不同的結果。 4.臨床試驗表明，拉米夫定及齊多夫定聯合使用可減少HIV病毒載量，并增加CD4細胞的計數。臨床終期試驗數據表明，拉米夫定單獨與齊多夫定聯合用藥，或治療方案中同時含有齊多夫定，會顯著降低疾病進展及死亡的危險。抗齊多夫定病毒株在獲得拉米夫定耐藥性的同時可轉變為齊多夫定敏感株。另外，體外試驗證實，兩藥聯合使用可延遲齊多夫定耐藥株的出現。分別經拉米夫定和齊多夫定治療后，可引起HIV病毒的臨床分離株在體外對曾暴露過的核苷類似物的敏感性降低。然而，體外試驗研究也表明，齊多夫定的耐藥病毒分離株在同時獲得拉米夫定耐藥性時，又能成為齊多夫定的敏感株。而且，有臨床現象表明，體內試驗對從未用過抗逆轉錄病毒藥物治療的病人進行拉米夫定和齊多夫定聯合治療，可以延緩對齊多夫定耐藥性的產生。 5.拉米夫定和齊多夫定合用時無協同的毒性作用，二者合用與臨床有關的毒性反應為貧血，中性粒細胞少及白細胞減少。 6.致突變性：細菌實驗中，拉米夫定和齊多夫定均無致突變作用。但在哺乳動物體外試驗中，如小鼠淋巴瘤實驗，它們和其它核苷類似物一樣有活性作用。體內研究表明，拉米夫定的血藥濃度在達到臨床血藥濃度的40-50倍時，無遺傳學毒性。體外的致突變作用不能在體內試驗中得到證實，因此接受拉米夫定進行治療不會有遺傳毒性的危險。小鼠多劑量口服齊多夫定的微核試驗中觀察到齊多夫定對染色體的誘裂性。艾滋病病人接受過齊多夫定的治療后，周圍血淋巴細胞內也可見很多染色體碎片。上述發現的臨床意義尚不明確。 7.致癌性：大鼠和小鼠的長期口服致癌試驗中，未發現拉米夫定的致癌性。小鼠和大鼠口服齊多夫定的致癌試驗中，可觀察到晚期出現的陰道表皮癌，但在兩個種屬的任何性別中未觀察到齊多夫定有關的其它腫瘤。隨后的陰道內致癌試驗證實了陰道癌的出現為嚙齒類動物陰道表皮長期局部暴露在尿液中未被代謝的高濃度的齊多夫定所致。上述齊多夫定嚙齒類動物致癌作用的預言對于人類是否有意義不能肯定，上述發現是否有臨床意義尚不明確。另外，在小鼠中進行了兩個經胎盤的致癌性研究。其中一項由美國國立癌癥研究所進行的研究中，從妊娠的第12天到18天給予懷孕的小鼠以最大耐受劑量的齊多夫定。出生1年后，曾暴露于最高劑量組(420mg/kg體重)的仔鼠的肺、肝，以及雌鼠的生殖器官的腫瘤的發生率增加。在第二項研究中，從妊娠第10天起以40mg/kg的劑量連續給予齊多夫定24個月。治療相關性發現僅限于晚期出現的陰道表皮腫瘤，其發生率和出現時間與標準劑量口服的致癌試驗相似。因此，第二個試驗表明齊多夫定并非為經胎盤的致癌物。可得出結論，第一個試驗中的經胎盤的致癌性數據表明一個假設的危險性，同時可證明感染HIV的懷孕婦女使用齊多夫定可減少HIV對未感染兒童母嬰傳播的危險。 8.生殖毒性：在動物生殖試驗中，拉米夫定和齊多夫定均可進入胎盤，并已在人體試驗中得到證實。在相對較低的全身藥物暴露下，拉米夫定可增加兔子早期胚胎的死亡，這與人的情況一致。但在很高的全身藥物暴露下，大鼠試驗卻未出現。齊多夫定在上述兩種動物中的作用相似，但僅在很高的全身藥物暴露下。拉米夫定在動物試驗中未見致畸性。在器官形成時給予大鼠以產科的毒性劑量會導致畸形發生率的增加，但在低劑量下未見致胎兒畸形的證據。 9.生殖力：拉米夫定和齊多夫定并不損害大鼠試驗中雄性和雌性的生殖力。

1.乙型肝炎嚴重急性惡化有報告患者在停止乙肝抗病毒治療（包括恩替卡韋）后，發生病情嚴重急性加劇。對停止乙肝抗病毒治療的患者，應密切監測肝功能至少持續幾個月。如有必要，需重新開始抗病毒治療。2.合并感染HIV尚未在HBV合并HIV感染并且未接受有效的HIV治療的患者中評價恩替卡韋。有限的臨床經驗提示，如果恩替卡韋用于慢性乙型肝炎合并HIV感染且未經抗HIV治療的患者.有可能出現對HIV核苷逆裝錄酶抑制劑的耐藥。因此，不建議HBV合并感染HIV并未接受高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的患者使用恩替卡韋。開始恩替卡韋治療前應該檢測所有患者的HIV抗體。尚未進行恩替卡韋治療HIV感染的研究，因此，不建議將恩替卡韋用于抗HIV治療。3.乳酸性酸中毒和重度肝腫大伴脂肪變性有單獨核苷類似物治療或與抗逆轉錄病毒藥物聯合使用后發生乳酸性酸中毒和肝腫大伴脂肪變性、甚至死亡的病例報告。發生此類事件的大部分患者為女性。肥胖和延長使用核苷類藥物可能是此類不良事件的危險因素。存在這些危險因素的任何患者，在使用核苷類似物藥物治療肝臟疾病時，均應特別注意；然而，此類事件也曾發生在不存在這些危險因素的患者中。接受恩替卡韋治療的患者，有乳酸酸中毒報道，多和肝功能失代償或其他嚴重疾病或藥物暴露相關。肝功能失代償患者乳酸酸中毒的風險較高。如果有臨床或實驗室檢查結果提示其發生了乳酸性酸中毒或明顯的肝臟毒性（可能包括肝腫大和脂肪變性，甚至氨基轉移酶也未見明顯升高）時，應暫停服用慧潤恩替卡韋片。

1.當需要對拉米夫定或齊多夫定單獨進行劑量調整時，建議分別用其單制劑。病人在服用本藥的同時，自我服藥要謹慎。 2.本藥用于治療慢性乙型肝炎引起的進行性肝硬化時應慎重，因為曾有停用拉米夫定引起肝炎復發的危險之報道。 3.對駕駛及儀器使用能力的影響：目前，尚無對拉米夫定或齊多夫定影響駕駛及儀器操作能力的研究，而且，這些活動的決定性因素并不能通過藥物的臨床藥理預測出來。但是，在考慮病人的駕駛及儀器操作能力時，應考慮病人的臨床狀況和拉米夫定及齊多夫定的副作用。