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先天風疹綜合征臨床癥狀 先天性風疹綜合征

【概述】

如果孕婦在妊娠早期患有風疹,風疹病毒可通過胎盤感染胎兒,新生兒可為未成熟兒童,可患先天性心臟畸形、白內障、耳聾、發育障礙等,稱為先天性風疹或先天性風疹綜合征(congenitalrubellasyndrome)。

【診斷】

1.流行病學數據孕婦在妊娠早期有風疹接觸史或發病史。實驗室已經證實母親感染了風疹。

2.出生后,兒童有一種或多種先天缺陷。

3.嬰兒早期血清或腦脊液標本中有特異性風疹IgM抗體。

4.當兒童出生后8~12個月被動獲得母體抗體不存在時,持續血清標本中仍有相當水平的風疹抗體。

【治療】

先天性風疹綜合征的治療僅為對癥治療,有風疹抗體的人應擔任護理職務,出院后禁止與孕婦接觸。

【發病機理】

特殊畸胎是由風疹病毒引起的。孕婦感染風疹,出疹前一周有病毒血癥。母親的風疹感染是否能傳遞給胎兒,這與母親遲早會感染。在胚胎平臺的第2~6周,感染對心臟和眼睛的影響最大;在妊娠中期,胎兒可以逐漸產生免疫力(如漿細胞和制造)IgM),胎傳風疹感染不再像妊娠早期那樣容易構成慢性感染。據Kibrick等(1974)觀察,孕婦妊娠第1個月時一旦感染風疹,胎兒先天性風疹綜合征發生率可高達50%,第2個月30%,第3個月20%,第4個月5%,并認為妊娠4個月后感染了風疹時對胎兒也不是完全沒有危險的。

【流行病學】

據美國文獻報道,城市約20%的育齡婦女易感風疹。1964年風疹流行時,約3.6%的孕婦感染風疹,但非流行年感染率僅為0.1%~0.2%;孕婦感染風疹越早,胎兒感染越多,妊娠中期感染率很低,后期胎兒可能不易感染;這種流行,Siegal333例孕婦觀察妊娠早期風疹,其中213(64%)人工流產,38例(11.4%)自然流產。胎兒感染后,10~20%的兒童在出生后1年內死亡,風疹病毒可以從死者組織和體液中分離出來。胎兒感染后,10~20%的兒童在出生后1年內死亡,風疹病毒可以從死者的組織和體液中分離出來。病毒也可以在出生后幾個月從咽部和尿液中排出。這種長期攜帶病毒并不斷排出病毒的現象顯然對周圍健康易感者,尤其是孕婦構成了嚴重威脅。

臨床表現

先天性風疹可發生流產、死產、異常活產或完全正常的新生兒或隱性感染。胎兒幾乎所有器官都可能發生暫時、進行性或永久性病變。

1.出生嬰兒出生時可表現出一些急性病變,如新生兒血小板減少性紫癜,出生時有不同紫紅色大小的分散斑點,常伴有其他暫時性病變和骨骺鈣化不良、肝脾腫大、肝炎、溶血性貧血和前煙,或腦脊液細胞增多。這是先天性感染的嚴重表現。其他表現包括體重低、先天性心臟病、白內障、耳聾、小頭畸形等。根據58例紫癜患嬰隨仿1年的結果,病死率高達35%。風疹病毒性肝炎和間質性肺炎也可發生在新生兒期。

2.心臟畸形心血管畸形最常見的是動脈導管未閉合,有些人甚至在導管的管壁組織中分離出風疹病毒。肺動脈狹窄或其分支狹窄也很常見,其他可能有房間隔缺損、房間隔缺損、主動脈弓異常和更復雜的畸形。大多數嬰兒出生時心血管癥狀并不嚴重也有心力衰竭,預后不良。

3.耳聾失聽可輕可重,一側或兩側。內耳柯替存在其病變(Corti)耳蝸。但也有中耳病變。失聽也可分為先天性風疹的唯一表現,尤其是懷孕8周后。

4.眼部缺陷最具特征性的眼部病變是梨狀核性白內障,多為雙側,也可單側,常伴有小眼球。白內障出生時可能很小或看不見,必須用眼鏡仔細窺視。先天性風疹除白內障外,還能產生青光眼,與遺傳性嬰兒青光眼難以辨別。青光眼先天性風疹表現為角膜增大和濁度,前房增深,眼壓增高。正常的新生兒亦可有一過性的角膜混濁,能自生消失,與風疹無關。青光眼先天性風疹必須進行手術;而一過性角膜混濁不需要治療。黑色素斑塊最常見的散落在視網膜上,大小不同。這種色素對視力無害,但有助于診斷先天性風疹。

5.發育障礙和神經畸形胎兒感染風疹也可能導致中樞神經系統疾病。嬰兒尸檢證實,風疹病毒對神經組織有毒,導致不同程度的發育缺陷。腦脊液經常發生變化,如細胞數量增加、蛋白質濃度增加,病毒甚至可以在1歲時從腦脊液中分離出來。

智力、行為和運動障礙也是先天性風疹的主要特征。這種早期發育障礙是由風疹腦炎引起的,可能導致永久性智力遲鈍。

一般來說,先天性心臟畸形、白內障和青光眼往往是由于妊娠早期2~3月的病毒感染,而失聽和中樞神經系統疾病往往是由于妊娠晚期的感染。新生兒也可以使用暫時的先天性風疹,通常是由妊娠早期感染傳播的,但偶爾由于妊娠晚期感染,母親和胎兒同時發病。

【輔助檢查】

1.病毒分離先天性風疹嬰兒出生后,慢性感染可持續多個月,成為接觸者的傳染源。風疹病毒可從嬰兒的咽分泌物、尿液、腦脊液等器官分離,嚴重病變易分離;后天感染風疹的人很少排出2~3周以上的病毒。先天性風疹病毒分離的陽性率隨月齡而降低,1歲時往往無法分離到病毒。病毒很少從血液中分離出來,除非嬰兒有先天性免疫缺陷,不能產生抗體。

2.當孕婦有風疹接觸史或臨床疑似風疹癥狀時,應確定血清風疹抗體。若特異性抗風疹IgM陽性(北京生物藥品檢定所提供的陽性(ELA測定IgM試劑盒),說明近期曾有過風疹的初次感染,尤在妊娠早期,應考慮做人工流產。先天性風疹嬰兒出生時,血清風疹抗體的效果與母親相似。這種抗體大多是由母親的胎兒傳播的IgG,自出生后2~3月起減少;胎兒出生時自身產生的抗風疹IgM(IgM不能通過胎盤)到出生后3~4月達到峰值,1歲左右消失;嬰兒自身產生的抗風疹IgM出生于1月,達到1歲高峰,可持續數年。因此,如果從新生兒血清中發現風疹特異性IgM,或出生后未感染風疹,5~6個月后血清風疹IgM抗體也很多,可以證明嬰兒是先天性風疹。如前所述,生后感染風疹的人,血清血凝抑制抗體可持續一生;然而,當先天性風疹患兒約20%到5歲時,抗體將不再被檢測到。一般來說,95%的易感兒注射風疹疫苗后都有抗體作用,而先天性風疹兒童在注射風疹疫苗后很少有抗體陰轉的作用。因此,如果3歲以上兒童接種風疹疫苗,除免疫缺陷疾病等原因外,無法檢測到血凝抑制抗體的產生,母孕期間感染風疹史等臨床表現可以幫助確認先天性風疹的診斷。

【預防】

預防先天性風疹綜合征的方法,請參考上述風疹的預防。值得注意的是,風疹也會在懷孕期間再次感染,并影響胎兒。在接種過風疹的孕婦中,再感染的機會比自然患風疹的孕婦要多得多。懷孕期間,腎上腺皮質激素增加,細胞免疫功能降低,病毒容易在體內擴散,影響胎兒。

對于非孕婦來說,風疹再感染幾乎是無癥狀的,沒有病毒性血癥,只是像疫苗增強劑一樣導致體內抗體增加。然而,先天性風疹綜合征可能發生在孕婦再次感染后。因此,即使孕婦接種了風疹疫苗,也應注意與風疹患者嚴格隔離。

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