三明醫(yī)改的核心要義梳理 因地制宜深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)
自2009年的醫(yī)療體制改革以來，國內(nèi)曾涌現(xiàn)出一批改革的先鋒，如安徽天長模式、深圳羅湖模式等，但沒有一個(gè)能象“三明模式”那樣引起國家領(lǐng)導(dǎo)、各級部門、研究機(jī)構(gòu)、智庫學(xué)者與兄弟省市的關(guān)注、學(xué)習(xí)探討與推薦。近幾年來國家中央層面持續(xù)發(fā)文推薦全國學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，特別是2021年3月23日習(xí)近平總書記考察三明后，更是在全國掀起了學(xué)習(xí)“三明模式”的熱潮。今年3月3日國家財(cái)政部與衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)文，擬支持實(shí)施公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目，三項(xiàng)示范內(nèi)容之一即為：因地制宜深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，各省均可申報(bào)1-2個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)助約5億元。
與業(yè)內(nèi)多位三明專家交流學(xué)習(xí)，他們回顧三明醫(yī)改的艱辛歷程，自2012年開始，以市政府層面來統(tǒng)籌規(guī)劃，建立醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)體制和具體工作推進(jìn)機(jī)制，醫(yī)改最先從醫(yī)保基金巨虧開始著手，醫(yī)保基金破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制陋習(xí)，施行“兩票制”斬?cái)嗨幧汤骀湕l，藥品耗材帶量集采擠干藥（耗）價(jià)水分，以及取消藥品耗材加成、“騰籠換鳥”調(diào)收入結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)實(shí)現(xiàn)價(jià)值回歸等等。我們借此機(jī)會(huì)梳理下三明醫(yī)改的核心要義，以饗各位醫(yī)療圈同仁，也希望借助此文能起個(gè)拋磚引玉的作用。
一、政府投入機(jī)制，加強(qiáng)政府辦醫(yī)主體責(zé)任
三明市對于公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和大型設(shè)備資金投入，重點(diǎn)學(xué)科、建設(shè)和以醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費(fèi)、政策性虧損、醫(yī)院緊急救治等等均由政府買單；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生支付、人員經(jīng)費(fèi)支出也是政府財(cái)政直接劃撥，這一切為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行建立兜底的財(cái)政保障。
二、創(chuàng)新人員管理，促進(jìn)分級診療
分級診療從兩方面來說，一是醫(yī)療本身，二是患者需求。首先就是要提升基層服務(wù)能力和水平，能解決基層老百姓的就醫(yī)需求。這個(gè)三明做了相應(yīng)的舉措：例如縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉級需有駐鄉(xiāng)半年工作經(jīng)歷，下級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員也需定期來縣級醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)，兩項(xiàng)政策交叉執(zhí)行。建立人才引進(jìn)基金總額為200萬，旨在引入高級學(xué)科人才。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，跟醫(yī)學(xué)高校合作，政府出費(fèi)，定向委培，縣級也跟高校合作，學(xué)費(fèi)免掉，畢業(yè)就可以安排工作。
三、薪酬年薪制改革，提升醫(yī)務(wù)人員工資
工資總額控制，嚴(yán)禁在虧損情況下發(fā)獎(jiǎng)金，結(jié)余留存。醫(yī)務(wù)性工資為基礎(chǔ)，績效借助工分制軟件，2013年市級醫(yī)院書記、院長和主要領(lǐng)導(dǎo)年薪制，包含黨委書記、院長和總會(huì)計(jì)師等年薪制，年薪由政府財(cái)政預(yù)算安排，根據(jù)考核的結(jié)果來發(fā)放。2015年實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制，年薪計(jì)算工分制”，工分制采用項(xiàng)目工分、病種工分、成本工分與綜合質(zhì)量考評。RBRVS項(xiàng)目工分庫，按醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、行政后勤五大職能系列分塊進(jìn)行工作量工分測算，體現(xiàn)不同科室差異性。以醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需求為出發(fā)點(diǎn)，通過人才結(jié)構(gòu)、科研成果臨床轉(zhuǎn)化、技術(shù)應(yīng)用等指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新及持續(xù)發(fā)展能力。即在基礎(chǔ)工作量工分制考核的基礎(chǔ)上引入DRGs病種工分概念，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，重點(diǎn)病種及關(guān)鍵技術(shù)運(yùn)用等因素，科學(xué)考核科室服務(wù)能力和核心病種管理。最終充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，最終形成富有三明特色的工分制績效。
四、依托信息化支撐，賦能醫(yī)改
三明醫(yī)改也離不開信息化的支撐。當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)趨于完善，業(yè)務(wù)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)，科研有科研管理系統(tǒng)，財(cái)務(wù)有財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，所以有信息不必多言。但只是有信息還不夠，信息標(biāo)準(zhǔn)化、可視化、打破數(shù)據(jù)孤島、高效數(shù)據(jù)交互等問題依然亟待解決。實(shí)現(xiàn)信息間的高效交互是業(yè)財(cái)融合的重中之重。通過信息化平臺(tái)全面整合高標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，通過利用數(shù)據(jù)倉庫、數(shù)據(jù)可視化與分析等技術(shù),形成覆蓋院區(qū)醫(yī)改核心管理決策的“數(shù)據(jù)大腦”，對醫(yī)改數(shù)據(jù)挖掘、智能分析等算法及豐富的數(shù)據(jù)可視化功能，讓數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息和知識,充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價(jià)值，大幅提升醫(yī)院人、財(cái)、物運(yùn)營管理效率，協(xié)助醫(yī)改小組及醫(yī)院動(dòng)態(tài)掌握各類經(jīng)濟(jì)指標(biāo)運(yùn)行情況。截止目前三明已構(gòu)建一個(gè)集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)共享、慢性病數(shù)據(jù)互聯(lián)、疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)互通等功能。
五、組建緊密型醫(yī)共（聯(lián)）體，強(qiáng)化管理
2017年組建緊密型醫(yī)共體，縣醫(yī)院，中醫(yī)院為主導(dǎo)。關(guān)鍵點(diǎn)：
（一）組織機(jī)構(gòu)治理改革必不可少，法人制度，機(jī)制改革，人財(cái)物藥械績效統(tǒng)一管理。
（二）組建一個(gè)緊密型醫(yī)共體，村衛(wèi)生所全部開通醫(yī)保，衛(wèi)生院統(tǒng)一核算，統(tǒng)一資金管理，線下線上一體化管理，解決醫(yī)保基金劃撥很難操作的問題，貫穿醫(yī)共體橫向聯(lián)通，縱向到底的管理理念。
（三）統(tǒng)一人財(cái)物，統(tǒng)一資源調(diào)配，醫(yī)共體內(nèi)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)格式建立資產(chǎn)卡片，統(tǒng)一資產(chǎn)分類，統(tǒng)一按折舊政策和不同資金來源進(jìn)行相應(yīng)的核算業(yè)務(wù)。依據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度》要求，對于各成員單位的功能定位、核算主體、財(cái)務(wù)管理辦法、成本核算、預(yù)算管理 、會(huì)計(jì)核算、報(bào)告體系進(jìn)行系統(tǒng)分析，建立契合自身實(shí)際的政策體系和統(tǒng)一的核算規(guī)則。醫(yī)共體內(nèi)部人事管理自主權(quán)，實(shí)行編制統(tǒng)籌，逐步推動(dòng)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制“周轉(zhuǎn)池”一體化管理；實(shí)行崗位統(tǒng)籌，縣管鄉(xiāng)用，逐步實(shí)行鄉(xiāng)聘村用。根據(jù)崗位需要，醫(yī)共體內(nèi)人員統(tǒng)一調(diào)配，縣醫(yī)院擁有人員招聘和人才引進(jìn)自主權(quán)。
（三）推進(jìn)三保合一逐步統(tǒng)一管理，這里的三保指：新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合一，實(shí)現(xiàn)用藥和報(bào)銷比例等的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一支付、統(tǒng)一治療。實(shí)現(xiàn)了全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金統(tǒng)一管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、機(jī)構(gòu)垂直管理、資源整合共享的高效運(yùn)行局面，真正使醫(yī)保基金管理從“三分”格局走向“三保合一”。??
（四）藥品、耗材、器械平臺(tái)統(tǒng)一集采，分階段按需求逐步建成區(qū)域集采管理平臺(tái)，有序擴(kuò)大適用范圍。需要說明的是有關(guān)醫(yī)用物資配送的，涉及配送安全、高效等問題，配送企業(yè)延伸管理考量進(jìn)行，適度降低毛利率。
六、關(guān)注醫(yī)改效果指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)
為了有效解決藥品、設(shè)備檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)用耗材收入所占比例高，醫(yī)療服務(wù)部分虧損，尤其是技術(shù)勞務(wù)費(fèi)價(jià)格偏低問題，醫(yī)改工作組十分重視醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，針對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)情況，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展，重點(diǎn)監(jiān)測80項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，幾乎每年進(jìn)行一次調(diào)整，掛號診療費(fèi)調(diào)高，檢查化驗(yàn)費(fèi)調(diào)低，這樣可使醫(yī)院可支配資金增加。截止目前醫(yī)務(wù)性收入顯著提高，三明醫(yī)務(wù)性收入占比是百分之四十幾，處于全國領(lǐng)先水平。有關(guān)藥品耗材的管理也是調(diào)整結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作。藥品耗材集中采購降低、控制價(jià)格；用藥數(shù)量環(huán)節(jié)工分制績效管理，防止大處方，亂開藥。統(tǒng)籌醫(yī)保基金，醫(yī)保監(jiān)管合理用藥，抓重點(diǎn)，先關(guān)注120種高價(jià)高回扣藥品監(jiān)管，針對輔助性用藥不能管太死，可以騰出空間。
七、關(guān)注中醫(yī)動(dòng)態(tài)，中西醫(yī)融合發(fā)展
研究中醫(yī)藥發(fā)展動(dòng)態(tài)，針對國家倡導(dǎo)的中醫(yī)診療和康復(fù)診療項(xiàng)目等中醫(yī)特色診療服務(wù)，積極在醫(yī)院推進(jìn)開展，增加醫(yī)務(wù)性項(xiàng)目收入，收入純度高。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式在老年病、慢性病、“治未病”及疫情防控領(lǐng)域都極具優(yōu)勢，既可以診斷明確穩(wěn)定病情，又可以整體調(diào)理緩解癥狀。做好以患者為中心的慢病中西醫(yī)結(jié)合管理，嘗試政府買單的患者慢病管理服務(wù)，患者參與疾病管理，探索慢病管理多模式、多樣化的收費(fèi)模式；開展醫(yī)院、社區(qū)、社會(huì)化經(jīng)營、契約模式創(chuàng)新應(yīng)用；開創(chuàng)預(yù)防與控制相結(jié)合的疾病管理新趨勢。
中醫(yī)藥健康促進(jìn)工程，三明市正在搭建全生命周期的中醫(yī)藥服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村中醫(yī)醫(yī)生全覆蓋，探索符合中西醫(yī)同病同效同價(jià)病組，中藥飲片和24種中醫(yī)非藥物療法零起付線報(bào)銷，增設(shè)中藥飲片藥事服務(wù)費(fèi)等扶持政策，建立院內(nèi)純中醫(yī)治療績效傾斜機(jī)制。
三明歷經(jīng)10余年時(shí)間已經(jīng)完成的是降低藥價(jià)，打擊藥品回扣的“反腐”，三保合一，電子信息系統(tǒng)建立，DRGs和打擊騙保等等階段性目標(biāo)，目前構(gòu)建以人民健康為中心的醫(yī)保醫(yī)療健康管護(hù)體系。筆者認(rèn)為三明醫(yī)改以政府主導(dǎo)為基礎(chǔ)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為手段，信息化作為支撐，做強(qiáng)醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體為載體，提升醫(yī)務(wù)工作者薪酬為指導(dǎo)，以全民健康為中心，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金打包支付，強(qiáng)化醫(yī)防融合。
醫(yī)改的核心是政府一心為民，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量，增加醫(yī)務(wù)人員陽光薪資，持續(xù)減輕患者負(fù)擔(dān)，逐步釋放醫(yī)改紅利。讓我們拭目以待三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)在全國范圍內(nèi)落地開花，成為實(shí)現(xiàn)全民健康一抹亮麗的風(fēng)景線。
