一、發(fā)病原因
痛風(fēng)的發(fā)生是多原因的，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。
1.原發(fā)性
(1)原因未明的分子缺陷(特發(fā)性)：
?、倌蛩崤判箿p少(腎清除率降低)，占原發(fā)性80%～90%。
?、谀蛩嵘蛇^(guò)多，占原發(fā)性10%～20%。
以上二者均為多基因遺傳疾病。
(2)酶及代謝缺陷，占原發(fā)性1%。
①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢進(jìn)癥。
?、诖吸S嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)部分缺乏癥。
③腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(APRT)缺乏癥。
以上三者均為X伴性染色體遺傳性疾病。
2.繼發(fā)性
(1)尿酸生成過(guò)多：
?、倜讣按x缺陷：肌源性高尿酸血癥;糖原累積?、裥?von Gierke病;HGPRT完全缺乏癥/Lesch-Nyhan綜合征。
?、诩?xì)胞過(guò)量破壞：溶血、燒傷、外傷、化療、放療、過(guò)量運(yùn)動(dòng)。
?、奂?xì)胞增殖：白血病、淋巴病、骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥。
④外因性：高嘌呤飲食，過(guò)量飲酒。
(2)尿酸排泄減少：
①腎清除減少：腎衰竭，藥物、酮癥酸中毒，乳酸中毒、毒素。
②細(xì)胞外液量減少：脫水，尿崩癥。
值得提出的是，HGPRT部分缺乏癥，臨床上只表現(xiàn)為痛風(fēng)，稱之原發(fā)性痛風(fēng)，而HGPRT完全缺乏癥，除痛風(fēng)外，還有神經(jīng)系統(tǒng)損害等表現(xiàn)，而歸屬到繼發(fā)性痛風(fēng)。實(shí)質(zhì)二者都是X伴性染色體遺傳疾病。
二、發(fā)病機(jī)制
目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明溶解的尿酸有毒性。痛風(fēng)的發(fā)生取決于血尿酸的濃度和在體液中的溶解度。
1.高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制
正常人體內(nèi)嘌呤的合成與分解代謝速度處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，從而維持了血尿酸的穩(wěn)定。
(1)吸收過(guò)多：
體內(nèi)的尿酸20%來(lái)源于富含嘌呤食物，攝入過(guò)多可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，但不是發(fā)生高尿酸血癥的原因。
(2)生成過(guò)多：
體內(nèi)的尿酸80%來(lái)源于嘌呤生物合成。參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸主要有3種，即次黃嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸。核苷酸的生成有2個(gè)途徑：主要是從氨基酸，磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基前體，經(jīng)一系列步驟合成的，另一途徑是從細(xì)胞中的核酸(主要包括DNA和RNA)分解而來(lái)。在嘌呤代謝過(guò)程中，尚存在互相轉(zhuǎn)化與制約的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)都有酶參與調(diào)控，一旦酶的調(diào)控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸增多或減少。其中致尿酸生成增多的主要為PRPP合成酶活性增加、HGPRT部分缺乏、APPT缺乏等。這些患者在原發(fā)性痛風(fēng)人群中僅占少數(shù)，一般不足20%左右。
(3)排泄減少：
尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，正常人約1/3的尿酸在腸道，經(jīng)細(xì)菌分解以氨及二氧化碳的式由腸道排出;約2/3經(jīng)腎臟原形排出。人類缺乏尿酸氧化酶，故尿酸分解降低作為高尿酸血癥的機(jī)制已被排除。尿酸在腎臟排泄的過(guò)程可分為3個(gè)階段：①腎小球?yàn)V過(guò);②腎小管重吸收;③腎小管分泌。其中腎小管的分泌作用對(duì)尿酸的排泄起決定作用，約占尿酸總排出量的4/5，腎小球?yàn)V過(guò)僅占1/5。多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)之高尿酸血癥與腎臟之尿酸排泄異常有關(guān)，而且主要是腎小管的分泌障礙。約占原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的80%～90%。造成腎臟清除率降低可能是原因未明的分子缺陷。部分繼發(fā)性痛風(fēng)之高尿酸血癥也是由腎臟排泄障礙造成。事實(shí)上，尿酸排泄減少常與生成增多是伴發(fā)的。
2.痛風(fēng)的發(fā)生機(jī)制
正常人每天尿酸生成量較為恒定。健康成人每天體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生的尿酸量為600～700mg，而痛風(fēng)病人每天尿酸生成量可高達(dá)2000～3000mg，如果再加上外源性食物中嘌呤分解產(chǎn)生的尿酸，則總量可超過(guò)3000mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎臟的排泄能力，而致血尿酸升高。尿酸生成不增加而有腎臟排泄障礙時(shí)，同樣可造成尿酸蓄積。僅有高尿酸血癥，即使合并尿酸性結(jié)石也不能稱之為痛風(fēng)。高尿酸血癥只有10%～20%發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)意味著尿酸鹽結(jié)晶，沉積所致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或(和)痛風(fēng)石疾病。當(dāng)尿酸在體液中處于過(guò)飽和狀態(tài)，一般超過(guò)416.2μmol/L(17mg/L)時(shí)，極易在組織器官中沉積，尤其是關(guān)節(jié)及其周圍皮下組織、耳郭和腎臟。導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，痛風(fēng)石形成以及痛風(fēng)性腎病。除濃度外，還有一些因素影響尿酸的溶解度，如雌激素減少，溫度降低，H 濃度升高等可促進(jìn)尿酸自溶解狀態(tài)游離出來(lái)，沉積于組織。
