特發(fā)性黃斑部前膜疾病病因
一、發(fā)病原因
1.發(fā)病原因不詳
膜的本質(zhì)是由來自于視網(wǎng)膜的細胞及其各種衍生物或代謝產(chǎn)物所構(gòu)成。根據(jù)臨床和細胞學研究，原發(fā)性黃斑前膜的形成主要與玻璃體后脫離和來自視網(wǎng)膜的細胞向黃斑區(qū)遷移積聚有關(guān)，這些細胞能形成具有收縮能力的纖維膜。
(1)玻璃體后脫離：
臨床所見原發(fā)性黃斑前膜絕大多數(shù)(80%～95%)發(fā)生于玻璃體后脫離之后，此符合老年性玻璃體變化的規(guī)律，故多見于老年人。在玻璃體后脫離的過程中，由于玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引作用，拉松了視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，刺激了視網(wǎng)膜表面的星狀細胞，使之能透過受損的內(nèi)界膜向視網(wǎng)膜內(nèi)表面遷移;另一方面，視網(wǎng)膜表面由于失去玻璃體附著后，有利于視網(wǎng)膜表面細胞增殖并向黃斑區(qū)遷移。再者玻璃體后脫離后，殘留于黃斑部表面的薄層玻璃體后皮質(zhì)及其中的玻璃體細胞，促使視網(wǎng)膜表面細胞向黃斑部遷移和滯留。
(2)細胞遷移：
用免疫組化及電子顯微鏡的檢查方法，對黃斑前膜的細胞及細胞外成分作了分析研究。在原發(fā)性黃斑前膜中的主要細胞成分是Muller細胞，它們可穿越完整的內(nèi)界膜。其次是色素上皮細胞，可能具有穿越無孔視網(wǎng)膜的能力，或通過周邊部細微裂孔向視網(wǎng)膜內(nèi)表面遷移。另一些細胞包括成纖維細胞、肌原纖維母細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、透明細胞、周細胞和巨噬細胞，這些細胞可能來自視網(wǎng)膜血循環(huán)，有的屬于玻璃體內(nèi)自身的細胞成分。細胞外基質(zhì)(如fibronectine、vitronectine和thrombospondine等)來自血-視網(wǎng)膜屏障破損處的血漿，或由遷移至視網(wǎng)膜表面的色素上皮合成。視網(wǎng)膜前細胞通過這些物質(zhì)相互連接并形成纖維性膜組織，其中的肌原纖維母細胞的收縮可引起膜的收縮，從而牽引視網(wǎng)膜，引起一系列病理改變和臨床癥狀。
2.根據(jù)引起前膜的原發(fā)性眼病及構(gòu)成前膜的細胞成分不同，繼發(fā)性黃斑前膜大致可分成2類：
(1)孔源性視網(wǎng)膜脫離及其復(fù)位手術(shù)操作(如電凝、冷凝或光凝，術(shù)中或術(shù)后的出血或葡萄膜反應(yīng)等)引起，稱為黃斑皺褶(macular pucker)。它是臨床最常見的一種繼發(fā)性黃斑前膜，發(fā)生率高達50%以上，常在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月發(fā)生。此類前膜組成以色素上皮細胞為主，來自視網(wǎng)膜的色素上皮層，穿過視網(wǎng)膜裂孔移至黃斑區(qū)?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離手術(shù)后形成黃斑前膜的危險因素是：
①患者年齡較大。
?、谛g(shù)前視網(wǎng)膜條件差，如視網(wǎng)膜全脫離，玻璃體視網(wǎng)膜增殖病變(PVR)明顯，出現(xiàn)視網(wǎng)膜固定皺褶者。
?、坌g(shù)前或術(shù)后有玻璃體積血。
?、艽┐袒蚯虚_鞏膜脈絡(luò)膜放液，尤其多處放液者。
?、菪g(shù)中使用，尤其大范圍、過量電凝、冷凝或光凝者。
(2)視網(wǎng)膜血管病、炎癥或外傷等均可繼發(fā)黃斑前膜。其他眼病例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、后葡萄膜炎、Bechet病、Eales病、玻璃體積血、Von-Hippel病、眼內(nèi)腫瘤、眼球外傷、眼內(nèi)容物炎等也可引起。由于原發(fā)眼病不同，前膜的細胞成分不盡相同，例如炎癥性者以炎癥細胞常見，伴以上皮或神經(jīng)膠質(zhì)細胞。
鑒于原發(fā)眼病的存在，繼發(fā)性黃斑前膜影響視力的程度常難以判斷。而且大部分病眼前膜的發(fā)展緩慢，后期常處于穩(wěn)定狀態(tài)，玻璃體后脫離不多見，且約40%存在黃斑囊樣變性。
二、發(fā)病機制
1.玻璃體后脫離在特發(fā)性黃斑部前膜形成中的作用
玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)在65歲以上的老年人中發(fā)生率為60%以上，從60到70歲，其發(fā)生率由20%提高到52%。在特發(fā)性黃斑部前膜患者中，玻璃體后脫離是最常見的眼部伴隨改變，發(fā)生率為57%～100%，多數(shù)是完全性玻璃體后脫離。同樣在發(fā)生玻璃體后脫離的患者中，特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生率也很高。推測當玻璃體出現(xiàn)后脫離時，局部視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)的變化，使視網(wǎng)膜更容易遭受損傷。玻璃體后脫離時，對后極部產(chǎn)生牽引力，內(nèi)界膜的薄弱區(qū)受此牽拉，容易產(chǎn)生破損，這是造成視網(wǎng)膜表面細胞增生和黃斑前膜形成的開端。如果玻璃體不完全后脫離持續(xù)存在，將造成持續(xù)的玻璃體黃斑牽引，導(dǎo)致黃斑損害如黃斑囊樣水腫等。
雖然玻璃體后脫離與特發(fā)性黃斑部前膜關(guān)系密切，但仍有相當一部分特發(fā)性黃斑部前膜病人發(fā)病時不存在玻璃體后脫離。特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生與玻璃體后脫離的關(guān)系尚需探討。
2.細胞移行與特發(fā)性黃斑部前膜的發(fā)生發(fā)展
一般認為神經(jīng)膠質(zhì)細胞來源于視網(wǎng)膜內(nèi)層，經(jīng)內(nèi)界膜的破損處移行到視網(wǎng)膜內(nèi)表面，并沿視網(wǎng)膜表面增生，向四周移行。從解剖學角度看，視盤和大血管表面的內(nèi)界膜比較薄弱，容易產(chǎn)生破口，為神經(jīng)膠質(zhì)細胞的移行提供通道。電子顯微鏡下可觀察到增生的黃斑前膜組織直接與內(nèi)界膜破裂處相延續(xù)，證實了這一理論。
黃斑前膜的另一細胞構(gòu)成——視網(wǎng)膜色素上皮細胞可能通過以下方式向視網(wǎng)膜內(nèi)表面移行：
(1)經(jīng)過亞臨床型視網(wǎng)膜裂孔或自閉性視網(wǎng)膜裂孔進入視網(wǎng)膜內(nèi)表面。
(2)視網(wǎng)膜色素上皮細胞可能由神經(jīng)膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化而來。
(3)玻璃體內(nèi)各種理化因素對視網(wǎng)膜色素上皮細胞產(chǎn)生趨化作用，使之完成跨視網(wǎng)膜遷移。在玻璃體腔各種因素的影響下，視網(wǎng)膜色素上皮細胞發(fā)生形態(tài)改變，通過細胞變形作用，由視網(wǎng)膜外層移行到視網(wǎng)膜內(nèi)表面。視網(wǎng)膜色素上皮細胞又能釋放趨化因子，吸引星形膠質(zhì)細胞等。
(4)此外，視網(wǎng)膜內(nèi)表面也有可能存在靜息的原始視網(wǎng)膜色素上皮細胞，被各種因素激活。但這些推測目前均無明確證據(jù)。
3.特發(fā)性黃斑部前膜造成的視網(wǎng)膜病理生理改變
電子顯微鏡下觀察證實，特發(fā)性黃斑部前膜內(nèi)細胞成分的收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜受牽拉而形成形態(tài)各異的前膜。黃斑前膜的收縮對視網(wǎng)膜造成的牽引力主要在切線方向，所以引起黃斑囊樣水腫的幾率較小。如果黃斑前膜形成的同時伴有玻璃體黃斑牽引，則容易產(chǎn)生黃斑囊樣水腫，甚至板層黃斑裂孔。
黃斑中心凹被牽引，將發(fā)生變形、移位。黃斑周圍小血管被前膜牽引、壓迫，產(chǎn)生擴張、變形、靜脈回流障礙、毛細血管血流速度降低等，將導(dǎo)致血管滲漏、出血斑等現(xiàn)象。臨床上可出現(xiàn)視物變形、擴大或縮小、視疲勞等癥狀。
