對(duì)尿崩癥者應(yīng)積極尋找病因、觀察是否存在垂體其他激素缺乏。
1.血管加壓素不適當(dāng)分泌綜合征(syndrome of inapproprite antidiuretic hormone，SIADH) SIADH在兒童常是醫(yī)源性的。有些由于輸液不當(dāng)，輸入低張液過(guò)多。SIADH可發(fā)生于顱內(nèi)病變?nèi)缒X膜炎，腦腫瘤，頭部創(chuàng)傷等。兒童結(jié)核性腦膜炎是可出現(xiàn)AVP分泌增多伴低鈉血癥，預(yù)示病情嚴(yán)重和預(yù)后不良。當(dāng)下丘腦和垂體術(shù)后的第二期可出現(xiàn)AVP分泌增多。兒童用dDAVP治療中樞性尿崩癥或遺尿時(shí)藥物過(guò)量亦可發(fā)生。其他較少見(jiàn)的原因可見(jiàn)于肺部疾患，肺阻塞疾病，機(jī)械高壓通氣和一些藥物如卡嗎西平及化療藥物。
SIADH的主要臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嘔吐，頭疼等，早期開(kāi)始可有疲乏。主要由于腎水重吸收過(guò)多引起水潴留，體液容量過(guò)大，水中毒和低鈉血癥，血漿滲透壓降低，同時(shí)排出高滲性尿和尿排鈉增多。當(dāng)SIADH是慢性發(fā)生低血鈉時(shí)多無(wú)明顯癥狀，血Na<120mmol/L。如果不適當(dāng)?shù)妮斎氲蛷堃菏寡c較快的低于130mOsm/kg時(shí)，會(huì)發(fā)生驚厥和昏迷，特別小年齡兒童，患兒腎功能正常。
2.腎性尿崩癥 腎性尿崩癥是由于AVP抵抗，有遺傳性和獲得性，遺傳性患病較少而病情較重，且兒童比成人多見(jiàn)。
(1)先天性X連鎖腎性尿崩癥：為顯性遺傳，多為男孩發(fā)病。本病為AVP V2受體基因突變。V2受體是在腎臟激活腺苷環(huán)化酶，其受體的缺陷為G蛋白-α單位的異常。由于AVP抵抗腎臟產(chǎn)生大量低滲性尿液，尿滲透壓常在50～100mOsm/kg。本病常在出生后斷奶時(shí)發(fā)生癥狀，有明顯的多飲多尿，渴感難以滿(mǎn)足，出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐和脫水，常容易誤診為感染?；純簩幵革嬎豢铣愿邿崃抗腆w食物。如未能及時(shí)診斷和治療，患兒出現(xiàn)生長(zhǎng)障礙。喂水不足經(jīng)常反復(fù)發(fā)生脫水，引起不同程度的智能落后。X線顱骨片?？梢?jiàn)到額葉及基底節(jié)鈣化。發(fā)生鈣化的原因除與嚴(yán)重脫水有關(guān)外，還可能由于AVP抵抗，血中AVP濃度增高，AVP的V1和V3受體正常，通過(guò)一些獨(dú)特的作用引起腦鈣化。較大兒童因夜間尿多而自動(dòng)減少食物的攝入，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良引起生長(zhǎng)障礙。另外由于長(zhǎng)期大量飲水和排出大量尿液，可發(fā)生不明顯的腎盂及輸尿管積水和膀胱擴(kuò)張。
(2)先天性常染色體隱性遺傳腎性尿崩癥：本病為腎小管上皮細(xì)胞主管水通道的蛋白質(zhì)中aquaporin-2基因突變。這種突變損傷管腔膜對(duì)水的滲透性，使腎小管內(nèi)的濾過(guò)液不能重吸收，引起多尿。曾報(bào)告一例aquapolin-2突變患者尿中aquaporin-2增多。測(cè)尿中aquaporin-2可用于與中樞性尿崩癥的鑒別。
(3)獲得性尿崩癥：比較常見(jiàn)，多是由于鋰或四環(huán)素影響AVP刺激cAMP的作用，接受鋰治療者約50%可損傷尿濃縮功能，10%～20%發(fā)展為臨床尿崩癥，并常伴有腎小球?yàn)V過(guò)率減低。鋰可能損傷AVP刺激腺苷環(huán)化酶產(chǎn)生，使aquaporin基因mRAN在腎集合管的表達(dá)，產(chǎn)生多尿。
四環(huán)素用于治療使腎小管上皮細(xì)胞水轉(zhuǎn)運(yùn)功能被抑制。其他多囊腎，鐮狀細(xì)胞病也損傷腎濃縮功能。蛋白質(zhì)和鈉攝入減少亦可引起腎髓質(zhì)張力減低發(fā)生尿崩癥。
3.精神性煩渴癥與CDI的臨床特點(diǎn)
(1)精神性煩渴癥：以女性多見(jiàn)，常有精神因素。尿量多變，夜尿增多不如白晝?？砂槠渌窠?jīng)官能癥主訴。長(zhǎng)期強(qiáng)迫水化可使腎皮-髓質(zhì)的滲量梯度被洗脫，ADH作用于腎小管后雖然水通道開(kāi)放，但腎間質(zhì)內(nèi)無(wú)高滲狀態(tài)存在，水不能吸收，尿液依然濃縮障礙，造成鑒別診斷上的困難。
(2)CDI：是指下丘腦或(和)垂體病變引起ADH分泌釋放不足，臨床特征是在有多尿多飲的同時(shí)，生理性ADH分泌刺激因子不能引起適當(dāng)?shù)腁DH分泌與釋放。
鑒別診斷步驟
(1)測(cè)定血漿滲量和(或)血鈉濃度：在自由攝水情況下測(cè)定基礎(chǔ)血漿滲量和(或)血清鈉離子濃度，如果分別大于295mOsm/(kg·H2O)或143mmol/L，可排除精神性煩渴癥，診斷過(guò)程直接進(jìn)入第(3)步，以區(qū)別診斷CDI和NDI。在血糖和尿素氮升高時(shí)，測(cè)定血清鈉濃度更為準(zhǔn)確。
(2)奪水試驗(yàn)：基礎(chǔ)血漿滲量和鈉濃度不增高者，先進(jìn)行奪水試驗(yàn)，如果在體重下降5%，血漿滲量和血清鈉濃度升高到295mOsm/(kg·H2O)或143mmoL/L、尿液濃縮，則精神性煩渴癥診斷成立;如血、滲量和血清鈉濃度不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，尿液不能濃縮，診斷程序進(jìn)入第(3)步。
(3)注射ADH水劑：0.01U/kg，在2h內(nèi)每30分鐘留尿1次。如果最高尿滲量比試驗(yàn)前增加50%以上，則CDI診斷成立;如果達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，再給予0.05U/kg ADH水劑，以區(qū)別部分性與完全性NDI。
(4)測(cè)定ADH、血漿及尿滲量：如奪水試驗(yàn)引起尿液濃縮，則精神性煩渴癥、部分性NDI及不完全性CDI都有可能。這時(shí)必須在奪水試驗(yàn)結(jié)束時(shí),測(cè)定血漿ADH水平、血漿滲量及尿滲量，并與血清ADH-血清滲量或血清ADH-尿滲量關(guān)系曲線對(duì)照，前者有助于區(qū)別精神性煩渴癥與CDI;后者有助于區(qū)別部分性與完全性NDI。如果血清滲量尚不足以區(qū)別正常與異常ADH反應(yīng)[>295mOsm/(kg·H2O)]，則以0.1mg/(kg·min)速度滴注3%氯化鈉2h，重復(fù)測(cè)定血漿滲量與ADH水平。禁水試驗(yàn)診斷尿崩癥時(shí)，有25%左右的患者仍不能明確診斷。鑒別診斷的難點(diǎn)在精神性煩渴癥與部分性CDI的區(qū)別。單次血清ADH測(cè)定不能完全區(qū)分上述兩種情況。
(5)1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素試驗(yàn)：如果測(cè)定血清ADH有困難，患者住院試驗(yàn)性給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素(1-desamino-8-d-arginine vasopressin)25?g，每12小時(shí)1次，療程為2天，密切觀察病情變化。如多尿多飲糾正，且不發(fā)生低鈉血癥，CDI診斷成立。如果多尿好轉(zhuǎn)，多飲無(wú)變化，或發(fā)生水中毒的表現(xiàn)，極有可能是精神性煩渴癥，立即停止上述治療，測(cè)定ADH，明確診斷。如果ADH治療后多尿和多飲都不改善，則為NDI。在某些患者更大劑量的ADH治療可以區(qū)別完全性與不完全性NDI。
(6)測(cè)定尿AQP2：Kanno等研究了測(cè)定尿液中AQP2對(duì)NDI診斷的意義。結(jié)果顯示AQP2的可溶性成分及結(jié)合成分都可在尿中測(cè)定。正常人從禁水狀態(tài)轉(zhuǎn)為水負(fù)荷后，尿中AQP2顯著下降，給予去氨基加壓素后，尿AQP2顯著增加。CDI患者給予ADH后的反應(yīng)與正常人相同，但NDI患者則沒(méi)有這種反應(yīng)。所以他們認(rèn)為，尿AQP2測(cè)定可用于診斷腎臟對(duì)ADH的反應(yīng)性。值得注意的是，有時(shí)精神性煩渴癥、CDI及NDI可以并存，這增加了鑒別診斷的復(fù)雜性。Posner等報(bào)道1例鋰鹽引起NDI的患者伴發(fā)一過(guò)性CDI。Sone等報(bào)道1例50歲的患者，精神性煩渴癥引起腎臟皮質(zhì)-髓質(zhì)滲量梯度洗脫，并發(fā)一過(guò)性NDI。
