脂蛋白腎小球病鑒別診斷
一、鑒別
1.原發(fā)性脂類沉積病
(1)Fabry病：
是一種先天性溶酶體酶α半乳糖苷酶A缺乏導(dǎo)致的先天性溶酶體貯積病，多發(fā)生在男性。本病幾乎可累及機(jī)體所有的組織，臨床上主要表現(xiàn)為感覺異常、肢端疼痛、皮膚呈現(xiàn)血管角質(zhì)瘤病，多見于軀干中部，常累及陰囊、臀部、大腿根部、臍部及口腔黏膜，皮疹紅色帶紫，壓之不褪色，青春期病變尤其明顯。心腦血管病變可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中，其他病變還包括角膜混濁或萎縮，視網(wǎng)膜或結(jié)合膜扭曲，白內(nèi)障等。腎臟改變表現(xiàn)為輕度蛋白尿、偶爾并發(fā)血尿、罕見腎病綜合征。可見輕度高血壓，少數(shù)患者表現(xiàn)為較嚴(yán)重的腎小管功能異常，如腎性尿崩癥或遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。病理檢查示腎小球臟層上皮細(xì)胞高度腫脹和空泡化是本病的典型改變。有時(shí)病變可以累及壁層上皮細(xì)胞，少數(shù)病例在腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞中也可發(fā)現(xiàn)類似空泡。電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察把光鏡下見到的空泡化細(xì)胞稱為“包涵體”。這種特殊結(jié)構(gòu)大多在溶酶體內(nèi)，具有一層膜性結(jié)構(gòu)包繞，也稱為斑馬小體、髓鞘樣改變等。還可以看到足突融合，內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞中“包涵體”較小且較少，若“包涵體”量多可占據(jù)整個(gè)襻腔。
(2)尼曼-匹克病：
是由于機(jī)體缺乏神經(jīng)鞘磷酯酶，使神經(jīng)鞘磷酯不能水解而沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞和一些其他細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞功能障礙。由于大量泡沫細(xì)胞聚集在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)包括骨髓中，因此可出現(xiàn)肝、脾及全身淺表淋巴結(jié)腫大。該病是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，腎臟受累的主要特征是腎小管(尤其是遠(yuǎn)端腎小管和髓襻)上皮細(xì)胞內(nèi)大量泡沫細(xì)胞，有的時(shí)候整個(gè)小管呈泡沫變性。電鏡下遠(yuǎn)端腎小管及髓襻上皮細(xì)胞均被大量脂質(zhì)包涵體占據(jù)，大小形態(tài)不一致，可呈斑馬狀也可呈同心圓排列。臨床上，淺表淋巴結(jié)腫大伴腎功能不全和(或)蛋白尿時(shí)，應(yīng)考慮排除本病。
(3)異染性白質(zhì)萎縮病：
大腦是本病的主要受累器官。腎臟脂質(zhì)沉著發(fā)生在遠(yuǎn)端小管、集合管、髓襻細(xì)段的細(xì)胞內(nèi)，偶爾也可出現(xiàn)在管腔中，腎小球及近曲小管極少受累。腎功能常不受影響。
(4)黏膜脂質(zhì)病：
為先天性的異常物質(zhì)貯積病。此物質(zhì)包含有黏多糖及類脂的綜合特征。本病主要累及成纖維細(xì)胞，腎臟受累主要表現(xiàn)為腎臟成纖維細(xì)胞、腎小球足突上皮細(xì)胞呈氣球樣變，內(nèi)含多量清亮的空泡。近端腎小管很少受累。
(5)Wolman病：
為先天性溶酶體酸性酯酶缺乏所致的異常脂類沉積病。本病主要累及新生兒及兒童。臨床上以嘔吐、腹瀉及腹部膨隆為特征。病理上常出現(xiàn)大量酯化的膽固醇及三酰甘油在肝、脾、腎上腺中積聚。腎臟不是主要受累器官。腎臟受累時(shí)，可見系膜區(qū)及管周間質(zhì)中有空泡狀細(xì)胞形成，腎小管基本正常。
(6)Batten病：
為一組先天性疾病，各病變之間分類模糊。它們的共同表現(xiàn)有精神障礙、各種神經(jīng)癥狀、神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)有不明成分的綜合脂類物質(zhì)貯積。在腎臟，脂類貯積多發(fā)生在腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞中。
(7)家族性卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)缺乏癥：
本病臨床上主要表現(xiàn)為角膜混濁、貧血、動(dòng)脈硬化等。腎臟損害也是其主要表現(xiàn)之一。患者可出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿、晚期有時(shí)可發(fā)生終末期腎衰。病理上主要表現(xiàn)為腎小球內(nèi)泡沫細(xì)胞(明顯改變的內(nèi)皮細(xì)胞)的積聚以及系膜區(qū)、內(nèi)皮下出現(xiàn)大量致密的不規(guī)則樣顆粒(其可能為異常的脂類物質(zhì))。上述7種遺傳性脂類代謝疾病均不見腎小球毛細(xì)血管內(nèi)脂蛋白血栓樣物質(zhì)充塞，與脂蛋白腎小球病不同。
(8)家族性高脂蛋白血癥：
本病是脂質(zhì)代謝異常中最為常見的一類疾病。根據(jù)脂蛋白電泳的特征可分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ六型。本病偶爾可伴有腎臟受累的癥狀及腎小球毛細(xì)血管內(nèi)脂類血栓樣物質(zhì)的形成。受累時(shí)患者可表現(xiàn)為腎病綜合征、進(jìn)行性蛋白尿、晚期可出現(xiàn)腎功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查示血漿總膽固醇、三酰甘油及前β-脂蛋白的明顯升高。免疫熒光檢查血栓樣物質(zhì)為β或前β-脂蛋白。脂蛋白腎小球病與本病有多方面的相似之處，但脂蛋白腎小球病缺少角膜弓、黃瘤、易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及間歇性跛行等家族性高脂蛋白血癥典型的臨床表現(xiàn)及體征。實(shí)驗(yàn)室檢查脂蛋白腎小球病以血漿apo E水平升高為特征，免疫熒光檢查示脂蛋白血栓含apo E成分。此外，有關(guān)apo E的基因表現(xiàn)型的檢測也發(fā)現(xiàn)其與家族性高脂蛋白血癥有較大的差別。
2.繼發(fā)性脂類沉積病
(1)腎病綜合征：
無論何種原因引起的腎病綜合征，大量脂類物質(zhì)經(jīng)過濾過，重吸收后，都會(huì)導(dǎo)致其腎內(nèi)沉積，其主要累及近端小管，表現(xiàn)為空泡樣改變。此外，也可累及腎小管基底膜，引起基底膜的增厚、撕裂及空泡樣變。累及間質(zhì)細(xì)胞使之變?yōu)榕菽?xì)胞。偶爾腎小球足突細(xì)胞、系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞也可受累。甚至在間質(zhì)內(nèi)形成膽固醇肉芽腫。
(2)Alport綜合征：
本癥的血漿脂質(zhì)水平并無異常，常伴有聽力喪失及眼部疾患。腎臟病變主要表現(xiàn)為基底膜增厚、撕裂及變薄等改變。疾病晚期，光鏡下可見大量泡沫細(xì)胞在腎間質(zhì)聚集，腎小管內(nèi)出現(xiàn)明顯脂滴。
(3)肝硬化：
肝病累及腎臟的主要表現(xiàn)為系膜區(qū)增寬、系膜基質(zhì)增生，系膜區(qū)及內(nèi)皮下出現(xiàn)致密的不規(guī)則脂類顆粒沉積。
(4)特發(fā)性妊娠脂肪肝：
本病較為少見。主要病變在肝臟表現(xiàn)為大量脂類物質(zhì)聚集。腎小管細(xì)胞也可出現(xiàn)脂滴。
(5)其他脂類沉積病：
一些毒物或藥物、缺血性損傷等原因均可引起腎臟的脂質(zhì)聚積。此外，一些慢性感染性疾病，如黃色肉芽腫性腎盂腎炎中也可有泡沫細(xì)胞的聚積，所有這些疾病，其腎小球病變及實(shí)驗(yàn)室檢查均與脂蛋白腎小球病不同。
