血胸鑒別

　　1、氣胸

　　(1)閉合性(單純性)氣胸

　　在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測(cè)壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說(shuō)明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。

　　(2)張力性(高壓性)氣胸

　　胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，空氣漏入胸膜腔;呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識(shí)不清。

　　(3)交通性(開(kāi)放性)氣胸

　　因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。患者常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來(lái)已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來(lái)肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

　　2、血?dú)庑?

　　血?dú)庑厥亲园l(fā)性氣胸中的重癥，本病較為兇險(xiǎn)，大多數(shù)病人起病有較明顯的誘因，如劇烈活動(dòng)，過(guò)度負(fù)重等。血胸原因大多數(shù)系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂，少數(shù)因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致。由于本病既有肺壓縮又伴出血，故癥狀較重。病人既有氣急、胸悶等呼吸道癥狀，又有心悸、休克等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關(guān) 。

　　本病既往主張一經(jīng)確診即行手術(shù)，認(rèn)為延誤手術(shù)可能危及患者生命，又可因胸腔淤血導(dǎo)致胸腔機(jī)化，進(jìn)而造成肺功能損害。但筆者認(rèn)為，只要觀察密切 ，治療得當(dāng)，大多數(shù)血?dú)庑卣呖杀苊馐中g(shù)創(chuàng)傷。因?yàn)檎尺B帶撕裂大多為小血管損傷或毛細(xì)血管滲血，并非直接暴力所致的大血管創(chuàng)傷，故給予充分的觀察與保守治療時(shí)間是恰當(dāng)?shù)摹＞唧w為在閉式引流下觀察出血量，只要無(wú)明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現(xiàn)，絕大多數(shù)血?dú)庑鼗颊呔山?jīng)保守治療而治愈。尤其是在閉式引流的早期，由于肺的部分復(fù)張及胸腔凝血的引出，患者可因循環(huán)血量相對(duì)不足而致血壓下降，心率加快。此為 “一過(guò)性休克”， 切勿認(rèn)為系出血不止所致。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在閉式引流的早期采用間斷夾管的方法可避免休克的發(fā)生。

　　3.橫膈破裂

胸部創(chuàng)傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為傷性血?dú)庑兀屑?xì)閱片可見(jiàn)到胃輪廓影，下胸部有時(shí)可聽(tīng)到胃腸蠕動(dòng)音，放置胃管注入造影劑可協(xié)助鑒別。

　　4.陳舊性胸腔積液

病史不詳?shù)年惻f性胸腔積液患者，發(fā)生胸外傷后的胸片顯示胸部積液陰影，可誤診為外傷性血胸，胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區(qū)別。

　　5.創(chuàng)傷性乳糜胸

創(chuàng)傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng)傷后早期，少數(shù)遲發(fā)性創(chuàng)傷性血胸可發(fā)生于傷后5～18天。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng)傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗(yàn)可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標(biāo)本的性質(zhì)和乳糜試驗(yàn)可以鑒別。

　　6.膿胸

胸腔內(nèi)積血可以引起中等度體溫增高及血白細(xì)胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現(xiàn)有：①高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并可出現(xiàn)中毒顆粒;②胸穿抽得積血涂片紅白細(xì)胞正常比例為500∶1，如白細(xì)胞增多，紅白細(xì)胞比例達(dá)到100∶1時(shí)，即可定為已有感染;③將胸腔抽出液1ml放于試管內(nèi)，加蒸餾水5ml，混合后放置3min，如上部溶液為淡紅色而透明，表示無(wú)感染，如溶液呈混濁或出現(xiàn)絮狀物則多已繼發(fā)感染;④將胸液作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，并作抗菌藥物敏感測(cè)定，可以協(xié)助鑒別對(duì)治療作出指導(dǎo)。