三度房室傳導(dǎo)阻滯檢查

　 　1.心電圖檢查

　　(1)典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點

　　①心房(P)與心室(QRS)各自激動，互不相干，呈完全性房室分離。P-R間期不固定，心房率快于心室率。

　　②心房節(jié)律可以為竇性心律、房性心動過速、心房撲動或心房顫動。

　　③心室節(jié)律可以為房室交接性逸搏心律(QRS波正常)，心室率40～60次/min或室性逸搏心律(QRS寬大畸形)，心室率20～40次/min。心室律一般規(guī)則，亦可不規(guī)則。

　　(2)對典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的詳細(xì)描述

　　①心房率快于心室率是完全性房室傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離的重要特點之一。以此可排除能引起完全性房室分離的其他原發(fā)性心律失常。例如：A.由竇房結(jié)的頻率減慢所致的完全性房室分離;B.由交接區(qū)或室性的頻率加速所引起的完全性房室分離;C.由竇房傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離;D.由上述三個原因不同的組合所致的完全性房室分離。

　　②心房節(jié)律大多由竇房結(jié)控制，其次以心房顫動較多見。

　　③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時出現(xiàn)的房室交接性逸搏心律，是由于阻滯區(qū)位于房室結(jié)內(nèi)，逸搏心律通常起源自房室結(jié)下部(N-H區(qū))和希氏束上、中、下段。其特點是：起源自房室結(jié)下部或希氏束上段時，心室率40～55次/min，偶爾更慢或稍快，QRS波形態(tài)正常(窄的);完全性希氏束內(nèi)阻滯時，逸搏點往往位于希氏束下段，心室率大多在40次/min以下(30～50次/min)，QRS波形態(tài)正常。

　　④完全性房室傳導(dǎo)阻滯時出現(xiàn)的室性逸搏心律，是由于完全性阻滯發(fā)生在希氏束下(雙側(cè)束支水平)。室性逸搏心律通常起源自希氏束分叉以下的束支或分支，偶可起源在外周浦肯野纖維。其特點是：心室率大多為25～40次/min，偶可稍快，或慢至15～20次/min。QRS波均增寬(>0.11s)而畸形。

　　室性逸搏心律的QRS波如呈左束支阻滯圖形，則起搏點位于右束支。QRS波如呈右束支阻滯圖形，心電軸不偏，則起搏點位于左束支;如心電軸顯著左偏，則起搏點位于左后分支;如電軸顯著右偏，則起搏點位于左前分支。

　　⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯時的心室率一般均規(guī)則，但逸搏心律也可以不規(guī)則。凡是室性逸搏心律或房室交接性逸搏心律，其R-R間距之差>0.12s，即可診斷為室性心律不齊。

　　⑥如果出現(xiàn)心室奪獲，即使只有一個，便不是完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)該診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯。故心電圖應(yīng)描記長些，并仔細(xì)觀察。

　　⑦有報告完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者經(jīng)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)有36%的患者有心房奪獲，QRS波逆?zhèn)髦列姆浚心嫘行訮-波;此外有17%隱匿性逆?zhèn)髦练渴医唤訁^(qū)(V波后有H波)。希氏束下阻滯的患者中有逆向傳導(dǎo)者可達20%。

　　(3)完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型

　　①完全性房室傳導(dǎo)阻滯時的鉤攏現(xiàn)象

完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，心房通常在竇房結(jié)控制下，心房率較快，心室率較慢，但是心房、心室的兩個頻率不同的節(jié)律點，可發(fā)生明顯的正性變時作用，即心室發(fā)出激動時可使竇性心率暫時增加，產(chǎn)生竇性心律不齊，心電圖上表現(xiàn)為含有QRS波的P-P間期比不含有QRS波的P-P間期短，發(fā)生在QRS波后的P波常來得早。既往稱此為時相性竇性心律不齊，實際是鉤攏現(xiàn)象的正性變時性作用。有報告完全性房室傳導(dǎo)阻滯時約42%的心室波可使隨后的竇性P波明顯提前，約54.5%的心室波使其后的P波輕度或不恒定地縮短。但亦有3.5%的心室波可使其后的P波推遲出現(xiàn)。三度阻滯時最明顯的正性變時作用常發(fā)生在QRS波后0.3～0.4s出現(xiàn)的P波，所產(chǎn)生的P-P間期最短，而心室波后0.6～1.0s出現(xiàn)的竇性P波常被推后，使P-P間期反而延長。

　　②完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴過緩的逸搏心律

表現(xiàn)為房室交接性逸搏心律的頻率小于40次/min，室性逸搏心律頻率小于25次/min。此情況反映逸搏心律的自律性低，易發(fā)展為阿-斯綜合征、心室顫動、心室停搏。

　　③完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴較快的心室率

多見于年輕患者、先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者、洋地黃中毒所致者，阿-斯綜合征發(fā)作中止后，當(dāng)時心室率可達100次/min，以后很快變?yōu)榫徛?/p>

　　④完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥后巨大T波

T波可倒置或直立。多見于心室停搏剛過后，第1個T波特別高，以后漸低。可能與心室停搏所致交感神經(jīng)極度興奮或心肌缺血有關(guān)。

　　⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室房傳導(dǎo)

完全性房室傳導(dǎo)阻滯既往認(rèn)為是雙向阻滯，現(xiàn)認(rèn)為在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生前向性傳導(dǎo)阻滯時，其逆向性傳導(dǎo)功能不一定有相同程度的阻滯。在心電圖上可見到心房奪獲逆行P-波或發(fā)生房性融合波，R-P-間期較固定，也可以使竇性或房性節(jié)律重整。

　　⑥完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律傳出阻滯

在完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室由逸搏節(jié)律控制。若此次級起搏點發(fā)生傳出阻滯，可能導(dǎo)致心搏停止時間延長。很少見。

　　2.電生理檢查特點

完全性房室傳導(dǎo)阻滯希氏束電圖對阻滯區(qū)定位診斷標(biāo)準(zhǔn)(結(jié)合體表心電圖特點)。

　　(1)完全性A-H阻滯(房室結(jié)阻滯)

約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的46%。希氏束電圖顯示A波后無H波，而V波前有H波，H-V間期恒定，伴以體表心電圖上正常QRS波或原已存在的QRS波。

　　(2)完全性B-H阻滯(希氏束內(nèi)阻滯)

約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的21%。希氏束電圖顯示：

　　①“分裂的H波”，每個A波后繼以H波，A-H間期恒定，V波前有H′波，H′-V間期也恒定。但H與H′波之間無固定關(guān)系，它們分別代表阻滯區(qū)近端和遠端的希氏束電位。

　　②希氏束遠端阻滯時A波后有H波，A-H間期恒定，但V波前無H′波，伴以體表心電圖上正常或異常的QRS波。若系后者，其時限和形態(tài)必須與完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生以前的QRS波群相同。

　　③完全性H-V阻滯(希氏束下雙側(cè)束支阻滯)：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的33%。希氏束電圖表現(xiàn)為A波后有H波，A-H間期恒定，V波與A-H波完全無關(guān)。體表心電圖QRS波無例外地增寬畸形(呈一側(cè)束支阻滯或室內(nèi)阻滯型)，其形態(tài)與以往能進行房室傳導(dǎo)的QRS波形態(tài)不同，表明阻滯區(qū)在希氏束分叉之下，即束支系統(tǒng)內(nèi)。