肝癌檢查
1、血清學(xué)
(1)AFP：
AFP是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。AFP是胎兒時(shí)期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當(dāng)成人肝細(xì)胞惡變后又可重新獲得這一功能。由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)，入AFP對(duì)肝細(xì)胞肝癌僅有相對(duì)特異的診斷價(jià)值。因檢測(cè)方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數(shù)消化道癌如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移性肝癌亦可測(cè)得低濃度AFP。故AFP檢測(cè)結(jié)果，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義。
目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測(cè)定法檢測(cè)血清AFP含量，正常人血清中可沒(méi)理微量，小于20μg/L水平。肝細(xì)胞癌增高者占70～90%。通常AFP濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個(gè)體差異較大，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者AFP常較低或測(cè)不出。國(guó)外公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)往往偏高，易于漏診。我國(guó)重視中等和低濃度AFP增高的動(dòng)態(tài)觀察。臨床實(shí)踐中對(duì)AFP低濃度者常須結(jié)合影像診斷技術(shù)進(jìn)行隨訪，有助于及早確立診斷。肝癌常發(fā)生在慢性活性肝病基礎(chǔ)上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動(dòng)常先有丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，AFP呈相隨或同步關(guān)系，先高后低，一般在1～2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶下降，AFP隨之下降呈“一過(guò)性”。有時(shí)良好肝病活動(dòng)AFP亦可呈反復(fù)波動(dòng)、持續(xù)低濃度等動(dòng)態(tài)變化，但必須警惕肝病活動(dòng)的同時(shí)可能有早期癌存在。
⑵其他肝癌標(biāo)志物的檢測(cè)：
近年來(lái)現(xiàn)血清AFP陰性的原發(fā)性肝癌有增多趨勢(shì)，因此，開(kāi)發(fā)更新、更特異、更敏感的標(biāo)志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質(zhì)體;尋找特異亞組成成份為當(dāng)前肝癌血清標(biāo)志物研究的方向。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道對(duì)肝癌診斷具有較高價(jià)值的有：
①r-GT同工酶(GGTⅡ)：
應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ′、Ⅱ、Ⅱ′帶是原發(fā)性肝癌的特異條帶，陽(yáng)性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽(yáng)性率為72.7%。
②甲胎蛋白異質(zhì)體(Fuc AFP)：
目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測(cè)定AFP異質(zhì)體診斷價(jià)值為高。有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型(AFP-N-L)和結(jié)合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，<75%為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L為93.30±7.66%，假陽(yáng)性率為1.6%。
③異常凝血酶
肝臟合成凝血酶原無(wú)活性前體，經(jīng)維生素K，r羧化為活性形式。肝癌時(shí)，肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國(guó)內(nèi)用放射免疫自顯影法測(cè)定異常凝血酶原≥250μg/L，為標(biāo)準(zhǔn)，肝癌陽(yáng)性率為69.4%，AFP低濃度和AFP陰性肝癌的陽(yáng)性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數(shù)資料表明異常凝血酶原對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發(fā)性肝癌及良性肝腫瘤的假陽(yáng)性極低，可能成為有價(jià)值的肝癌標(biāo)志物。
④血清巖藻糖苷酶(AFu)：
AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過(guò)110Kat/L應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，國(guó)內(nèi)報(bào)道AFu診斷原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率為81.2%，對(duì)AFP陰性肝癌和小肝癌陽(yáng)性率分別為76.1%和70.8%，繼發(fā)性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽(yáng)性較高。
⑤M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：
丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關(guān)鍵酶，有L，R，M1M2(k)型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2(K)可視為一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測(cè)到Pg級(jí)微量靈敏度高的癌標(biāo)志。正常值為575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明顯。陽(yáng)性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。
⑥同工鐵蛋白(AIF)：
同工鐵蛋白在肝癌時(shí)由于肝癌細(xì)胞合成增多，釋放速度加快故對(duì)肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/L300μg/L為診斷界值，肝癌患者72.1%超過(guò)此值，假陽(yáng)性為10.3%，AFP陰性或低濃度AFP肝癌陽(yáng)性率66.6%，<5cm的小肝癌陽(yáng)性率62.5%。
⑦α-抗胰蛋白酶(AAT)：
人肝癌細(xì)胞具有合成分泌AAT的功能，當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時(shí)升高，用免疫過(guò)氧化酶技術(shù)顯示肝癌時(shí)高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病為3～10.9%，AFP陰性肝癌陽(yáng)性率22.7%。
⑧醛縮酶同工酶A(ALD-A)：
肝癌時(shí)ALD-A出現(xiàn)并增高>800ng/ml時(shí)有助診斷，AFP陰性肝癌陽(yáng)性率為73.6%。
綜述上述肝癌標(biāo)志物對(duì)原發(fā)性肝癌尤其是AFP陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單檢測(cè)，血清AFP檢測(cè)聯(lián)合1～2茂肝癌標(biāo)志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。
2、肝癌影像診斷學(xué)檢查：
⑴實(shí)時(shí)超聲顯像(us)：
超聲顯像以其顯示實(shí)質(zhì)軟組織臟器病變的靈敏度高和對(duì)人體組織影響小兩大特點(diǎn)以及費(fèi)用低廉而廣泛用于臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內(nèi)部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小于2cm的腫瘤常見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)型;2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同;3～5cm者多為周圍低回聲;而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點(diǎn)外，肝細(xì)胞癌尚具以下特征：
①聲暈
(Halo)具有清晰的腫瘤包膜，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為“聲暈”，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。
②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)：
在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié)，提示肝細(xì)胞癌中生長(zhǎng)的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，并可顯示門脈主干及其分枝內(nèi)有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)術(shù)前確定治療方案，估計(jì)切除可能性及選擇肝動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)均有重要價(jià)值。
近年來(lái)，彩色多普勒血流成像已廣泛用于臨床，除顯示占位病變外尚可顯示測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血流，以鑒別占位病灶的血供情況，推測(cè)腫瘤性質(zhì)。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢和瘤內(nèi)局部注射已廣泛用于小肝癌的診斷和治療。采用高分辯率的術(shù)中超聲顯像可精確定位以提高手術(shù)切除率。
⑵電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)
在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無(wú)病灶內(nèi)出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤(rùn)性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，CT被認(rèn)為是補(bǔ)充超聲顯像估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的CT表現(xiàn)，平掃表現(xiàn)：病灶一般為低密度，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影(暈圈征)。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強(qiáng)表現(xiàn)：靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強(qiáng)。包括：
①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描;
采用團(tuán)注法動(dòng)態(tài)掃描或螺旋CT快速掃描，早期(肝動(dòng)脈期)病灶呈高密度增強(qiáng)，高于周圍正常肝組織時(shí)間10～30秒，隨后病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏;病灶密度繼續(xù)下降肝組織呈低密度灶，此期可持續(xù)數(shù)分鐘，動(dòng)態(tài)掃描早期增強(qiáng)圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶，亦有腲于小病灶的發(fā)現(xiàn)。
②非動(dòng)態(tài)掃描：
普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動(dòng)態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時(shí)明顯降低。門脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌門靜脈系統(tǒng)癌栓形成率高，增強(qiáng)較長(zhǎng)顯示未強(qiáng)化的癌栓與明顯強(qiáng)化的血液間差異大，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影像。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，偶見(jiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹水等。肺部轉(zhuǎn)移在胸部CT檢查時(shí)呈現(xiàn)異常，比X線胸處敏感。
近年來(lái)新的CT機(jī)器不斷更新，CT檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，尤其是血管造影與CT結(jié)合技術(shù)如肝動(dòng)脈內(nèi)插管直接注射造影劑作CT增強(qiáng)的CTA(CT-Angiography)、於腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈注射造影劑于門靜脈期行CT斷層掃描(CTAP)，以及血管造影時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)注入碘化油后間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，對(duì)小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優(yōu)于CT動(dòng)態(tài)掃描。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強(qiáng)列為常規(guī)，可疑病灶或微小肝癌選用CTA和CTAP為確診的最有效方法。
⑶磁共振成像(MRI)：
肝癌時(shí)T1和T2馳豫時(shí)間延長(zhǎng)，半數(shù)以上病例T1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號(hào)強(qiáng)度或等信號(hào)強(qiáng)度，而在T1加權(quán)圖上均顯示高信號(hào)強(qiáng)度。原發(fā)性肝癌MRI的特性表現(xiàn)：
①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時(shí)間短，T1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號(hào)，T2加權(quán)圖示不均勻的高信號(hào)強(qiáng)度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時(shí)間長(zhǎng)則產(chǎn)生低信號(hào)強(qiáng)度。
②腫瘤包膜存在，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號(hào)強(qiáng)度環(huán)，T2加權(quán)圖顯示包膜不滿意。
③腫瘤侵犯血管，MRI優(yōu)點(diǎn)是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時(shí)T1加權(quán)圖為中等信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)圖呈高信號(hào)強(qiáng)度。
④子結(jié)節(jié)在T2加權(quán)圖為較正常肝實(shí)質(zhì)高的信號(hào)強(qiáng)度。
⑷原發(fā)性肝癌血管造造影：
非損傷性方法如超聲、CT、MRI已能發(fā)現(xiàn)很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍占一定地位，對(duì) 2觀以下的小肝癌造影術(shù)往往能更精確迅速地作出診斷。目前國(guó)內(nèi)外仍沿用Seleinger經(jīng)皮穿刺激股動(dòng)脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導(dǎo)管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動(dòng)脈走向和解剖關(guān)系，導(dǎo)管插入肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈即可達(dá)到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影。如目的在于栓塞治療，導(dǎo)管應(yīng)盡可能深入超選擇達(dá)接近腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少對(duì)非腫瘤區(qū)血供影響。肝癌的血管造影表現(xiàn)有：
①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細(xì)血管期示腫瘤染色，小肝癌有時(shí)僅呈現(xiàn)腫瘤染色而無(wú)血管增生。治療后腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應(yīng)的重要指標(biāo)。
②較大腫瘤可顯示以下惡性特征如動(dòng)脈位置拉直、扭曲和移位;腫瘤湖，動(dòng)脈期造影劑積聚在腫瘤內(nèi)排空延遲;腫瘤包繞動(dòng)脈征，腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)使被包繞的動(dòng)脈受壓不規(guī)則或例僵直;動(dòng)靜脈瘺，即動(dòng)脈期顯示門靜脈影;門靜脈癌栓形成，靜脈期見(jiàn)到門靜脈內(nèi)有與其平行走向的條索狀“絨紋征”提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動(dòng)靜脈瘺同時(shí)存在時(shí)此征可見(jiàn)于動(dòng)脈期。血管造影對(duì)肝癌檢測(cè)力取決于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來(lái)發(fā)展有數(shù)字減影血管造影(DSA)，即利用電子計(jì)算機(jī)把圖像的視頻信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，再將相減后的數(shù)據(jù)信號(hào)放大轉(zhuǎn)移成視頻信號(hào)，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對(duì)比度增強(qiáng)的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術(shù)前或治療前要用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)可提供正確客觀的信息。對(duì)送煤手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。血管造影檢查不列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能滿意時(shí)方考慮應(yīng)用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時(shí)立即進(jìn)行化療栓塞或?qū)肟拱┧幬锘蚱渌锩庖咧苿┑取?/p>
⑸放射性核素顯像
肝膽放射性核素顯像是采用γ照像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT)近年來(lái)為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強(qiáng)的放射性藥物，如放射性核素標(biāo)記的特異性強(qiáng)的抗肝癌的單克隆抗體或有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物的放射免疫顯象診斷已始用于臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過(guò)時(shí)間短，肝癌、肝腺瘤內(nèi)無(wú)膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長(zhǎng)時(shí)間，在延遲顯像(2～5小時(shí))時(shí)肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠(yuǎn)高于正常肝組織而出現(xiàn)“熱區(qū)”。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷;如用于AFP陰性肝癌的定性診斷;鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌;肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由于肝細(xì)胞癌陽(yáng)性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內(nèi)的病變尚難顯示，故臨床應(yīng)用尚不夠理想。
3、肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查
近年來(lái)在實(shí)時(shí)超聲或CT導(dǎo)引下活檢或細(xì)針穿刺行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。
綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超導(dǎo)圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌;對(duì)AFP陰性或低濃度者應(yīng)適當(dāng)選擇AFP以外的肝癌標(biāo)志物，影象診斷亦有定性、定位診斷價(jià)值，CT檢查造影劑增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。
