焦磷酸鈣沉積病檢查

　　1.焦磷酸鈣晶體的鑒定

焦磷酸鈣沉積病的實(shí)驗(yàn)室診斷主要依靠相差偏振光顯微鏡鑒定關(guān)節(jié)滑液中的焦磷酸鈣晶體。從假性痛風(fēng)患者的病變關(guān)節(jié)中抽取的關(guān)節(jié)滑液，外觀通常是混濁或是血性的，其黏滯度較正常值有明顯的下降，常伴有細(xì)胞數(shù)的升高[(2～80)·109/L]，有80%以上為中性粒細(xì)胞;而慢性焦磷酸關(guān)節(jié)病的滑液常規(guī)檢查則變化很大，有時(shí)可以類似于假性痛風(fēng)的表現(xiàn)，而有時(shí)也可以表現(xiàn)為幾乎完全正常。

　　焦磷酸鈣晶體在普通光鏡下幾乎不可見，其鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)是通過晶體的紅外光譜或是X射線衍射的方法，確定晶體的空間結(jié)構(gòu)來做出判斷，然而這種檢查手段往往需要較多的晶體量，操作起來既費(fèi)時(shí)又費(fèi)錢，很不實(shí)用，在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室中通常用相差偏振光顯微鏡就可以達(dá)到診斷的目的。在這種特殊顯微鏡下可在滑液的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)大量直徑為2～10nm弱正性雙折射光桿狀晶體，這些晶體常通過末端兩兩結(jié)合在一起。盡管焦磷酸鈣晶體在體外也較為穩(wěn)定，但最好還是要保持滑液的新鮮度，以免隨著鏡檢時(shí)間的拖延而造成晶體的溶解或出現(xiàn)一些人為的假象;對(duì)于送檢的病理標(biāo)本，最好在中性的環(huán)境中加以保存和染色，以免因?yàn)槊撯}反應(yīng)，而造成晶體的分解。鏡下需要鑒別的是尿酸鈉晶體，因?yàn)樵隗w外溫度一旦降低該晶體就容易析出，它們往往也被白細(xì)胞所吞噬，但形狀為針狀，光學(xué)性質(zhì)表現(xiàn)為弱負(fù)性雙折射現(xiàn)象。

　　2.其他實(shí)驗(yàn)室檢查

假性痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)抽取液必須進(jìn)行常規(guī)革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)，以除外化膿性關(guān)節(jié)炎的可能，而有時(shí)兩種情況可以同時(shí)并存。此外假性痛風(fēng)還常引起機(jī)體血液的一種應(yīng)激改變，除血象升高外還可伴有C-反應(yīng)蛋白、血漿黏稠度和血沉的增高，這在假性痛風(fēng)累及多個(gè)大關(guān)節(jié)或患者伴有其他間發(fā)性炎癥時(shí)尤為明顯。

　　慢性焦磷酸關(guān)節(jié)病患者可伴有輕度的貧血，而血漿黏稠度和血清鐵蛋白的升高也并不少見，但這些生化或血清學(xué)的改變與同齡正常人相比常無顯著性差異。

　　3.X線表現(xiàn)

焦磷酸鈣沉積病在X平片上主要表現(xiàn)：鈣化和關(guān)節(jié)病2個(gè)方面。

　　(1)鈣化：

①軟骨鈣質(zhì)沉積最常累及纖維軟骨(如膝關(guān)節(jié)半月板、腕部的三角骨和恥骨聯(lián)合)，其次是透明軟骨(如膝關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的透明軟骨)，X線表現(xiàn)為與軟骨下骨平行的、但又與后者并不相連的粗線狀的高密度影。通常只累及單側(cè)1個(gè)關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最常見;②關(guān)節(jié)囊的鈣化要比軟骨鈣質(zhì)沉積少見一些，主要累及掌指關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，但嚴(yán)重的關(guān)節(jié)囊鈣化有時(shí)可刺激骨軟骨瘤的發(fā)生。彌漫性滑囊的鈣化更為罕見，但有時(shí)見于肩峰下囊、鷹嘴囊和跟腱囊。肌腱的鈣化多發(fā)生于跟腱和肱三頭肌腱，同樣也表現(xiàn)為典型的線狀高密度影，而不同于羥基磷灰石沉積所形成的孤立的錢幣狀高密度影。軟骨鈣質(zhì)沉積和軟組織鈣化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，它們可以隨著病情的進(jìn)展而加重，但在軟骨本身厚度減少、急性發(fā)作的間歇期或當(dāng)晶體從軟骨上脫落的情況下，病變X線表現(xiàn)可能會(huì)有所減輕。需要強(qiáng)調(diào)的是，X平片上鈣化的表現(xiàn)并不是診斷焦磷酸鈣沉積病所必不可少的先決條件。

　　(2)關(guān)節(jié)病：

焦磷酸關(guān)節(jié)病的基本X線表現(xiàn)其實(shí)就是骨關(guān)節(jié)炎的基本表現(xiàn)，包括軟骨缺失、軟骨硬化、囊腫和骨贅的形成，但是以下2點(diǎn)可以與單純性的骨關(guān)節(jié)炎相鑒別：①焦磷酸關(guān)節(jié)病主要累及的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)的部位與骨關(guān)節(jié)炎不同，病變主要累及盂肱關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)(舟月骨分離)、距跟舟關(guān)節(jié)和髕股間隙;②焦磷酸關(guān)節(jié)病在X片上會(huì)有典型的、較多的骨贅和軟骨下囊腫的形成，常見于膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。

　　當(dāng)患者的關(guān)節(jié)平片出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)時(shí)，即使未發(fā)現(xiàn)軟骨鈣質(zhì)沉積的征象，也可傾向于考慮焦磷酸關(guān)節(jié)病。但是臨床上常遇到焦磷酸關(guān)節(jié)病與骨關(guān)節(jié)炎共存的情況，這就需要根據(jù)各自的，不同好發(fā)部位及典型表現(xiàn)綜合作出判斷。

　　一組焦磷酸關(guān)節(jié)病X平片持續(xù)5年監(jiān)測(cè)的研究結(jié)果表明，其預(yù)后還是比較樂觀的。最常見的情況是骨質(zhì)的重構(gòu)和骨贅的發(fā)展，而進(jìn)行性的骨和軟骨的破壞則較為罕見。后者多見于假性神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎，常伴有骨和軟骨的嚴(yán)重磨損以及骨質(zhì)的崩解碎片。

　　骨質(zhì)邊緣的磨損，特別是一些較為平滑的關(guān)節(jié)慢性磨損的X線改變，盡管不是焦磷酸關(guān)節(jié)病的特征表現(xiàn)，但在實(shí)際病例中存在較為廣泛，常見于股骨遠(yuǎn)端的前面、尺橈骨的遠(yuǎn)端和橈腕關(guān)節(jié)。

　　4.關(guān)節(jié)鏡檢查

顯示股骨內(nèi)髁膜有多數(shù)白色狀結(jié)晶。

　　5.偏振光顯微鏡檢查

　　6.病理學(xué)檢查

與尿酸鈉晶體不同的是，焦磷酸鈣晶體并不沉積于所有的結(jié)締組織內(nèi)，而往往僅限于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的各種結(jié)構(gòu)。大量的病理結(jié)果顯示，晶體通常先沉積于軟骨，少數(shù)情況下亦可先沉積于關(guān)節(jié)囊和肌腱，而滑膜、滑囊或腱鞘的晶體沉積是繼發(fā)于前者的。

　　焦磷酸鈣晶體最常沉積于軟骨的中間帶，大體標(biāo)本上可見中間帶有小串珠樣的“結(jié)石”沉積。鏡下可見小的沉積點(diǎn)界限清晰，多呈圓形，早期往往與肥大的軟骨腔隙相鄰，但隨著晶體沉積的發(fā)展，軟骨表面也常被累及。在晶體沉積處周圍的軟骨常常失去異染性，可見原纖維變性現(xiàn)象，伴有軟骨細(xì)胞的化生與增殖，肥大的軟骨細(xì)胞常有脂滴和蛋白多糖的堆積。軟骨部分或全部破壞可見于病變嚴(yán)重的病例。在軟骨下骨中可見到增粗的骨小梁和大量小囊腫的形成，有時(shí)小囊腫的破裂與融合可導(dǎo)致骨折。

　　在滑膜中，焦磷酸鈣晶體通常沉積于滑膜表面的間質(zhì)間隙和滑膜細(xì)胞中，沉積點(diǎn)周圍常被纖維細(xì)胞和結(jié)締組織所包圍。急性期的突出表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞的增殖與大量的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，而慢性期則以顯著的纖維化、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和在晶體周圍形成的巨細(xì)胞性肉芽腫為典型特征。關(guān)節(jié)囊和腱鞘的焦磷酸鈣沉積的病理改變與滑膜相類似。

　　綜上所述，除病史和體檢外，關(guān)節(jié)液中尋找焦磷酸鈣晶體是診斷焦磷酸鈣沉積病最主要的手段，如果能在相差偏振光顯微鏡下見到細(xì)胞中有大量直徑約為2～10nm的弱正性雙折射光桿狀晶體，再結(jié)合臨床癥狀和X線上軟骨鈣質(zhì)沉積、關(guān)節(jié)囊鈣化或骨贅形成的特點(diǎn)則基本可給出本病的診斷，但還必須進(jìn)行關(guān)節(jié)液的培養(yǎng)與涂片以除外化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷。如果單憑X線表現(xiàn)有時(shí)很難與骨關(guān)節(jié)炎相區(qū)分，而關(guān)節(jié)病理活檢往往由于很難被病人所接受，而在臨床上很少用于本病的診斷。