原發性下肢深靜脈瓣膜關閉不全檢查

1.多普勒血流成像檢查

Nicalaides等使用8MHz的連續波形血流多普勒探頭，分別在大隱靜脈入股靜脈及小隱靜脈入腘靜脈處進行檢查，可以準確發現功能不全的瓣膜，并認為這是一種簡便可靠的檢查方法。

　　2.血管超聲檢查

這是一種非損傷性的靜脈系統成像檢查方法，曲張的靜脈表現為皮下多個小囊性區，管道內血液回聲極低而呈現透聲區，于近心端或遠心端擠壓時，可見這些小液區脹、縮性改變，使用Valsalva呼吸方式尚可探知，各瓣膜的血流動力學功能，在壓迫突然放開時測量靜脈直徑，將有助于了解反流的嚴重程度，將超聲和多普勒檢查結合使用，將大大提高診斷的準確性。

　　3.容積描記

通過記錄下肢靜脈容積減少和靜脈再充盈時間(VRT)來反映靜脈血容量的變化，其VRT值受靜脈瓣膜功能和動脈血流的影響。靜脈瓣膜功能正常，毛細血管充盈慢，若存在反流，則充盈較快，VRT值縮短，因此可以早期診斷下肢靜脈瓣膜功能不全，鑒別深淺靜脈和交通支瓣膜的功能不全及其反流水平，判斷靜脈疾病的嚴重程度，具有定性和相對定位的診斷功能，具體指標是VRT<20s，提示存在瓣膜功能不全。此項檢查還可以幫助鑒別靜脈血栓形成和瓣膜功能不全(如為阻塞性，曲線平坦，VRT值明顯縮短，而反流性疾病僅表現為VRT值縮短)。

　　4.靜脈壓測定

僅作為篩選檢查，它可以反映反流性靜脈淤血，從而間接了解瓣膜的功能，孫建民等測定站立位足背淺靜脈壓力，發現PDVI患者活動后壓力下降并不顯著，活動停止后回升時間縮短，以上均提示患肢處于淤血狀態。

　　5.靜脈造影

這是診斷PDVI最具權威性的檢查主法，可以充分了解血流動力學改變的嚴重程度及瓣膜的破壞范圍，從而選擇有效的治療手段，可分為靜脈順行及逆行造影2種。

　　(1)順行造影：多用于檢查阻塞性靜脈疾患，經足背靜脈注入造影劑，PDVI患者可發現，下肢深靜脈管腔增粗，全程通暢，管壁光滑，完整。淺靜脈系統亦擴張，迂曲。造影劑在深靜脈內向心回流時，可通過交通支流向淺靜脈。作Valsalva技術時，瓣膜所在位置失去外膨隆增加的形態，無造影受阻于此，在其遠側也無造影劑稀釋而阻塞程度減低的現象。

　　(2)逆行造影：是檢查瓣膜功能不全及血液反流的常用方法，在腹股溝處股靜脈直接注入造影劑，根據Kistner標準，瓣膜功能分級如下：

　　0級：平靜呼吸時，無造影劑通過瓣膜向遠側泄漏。

　　Ⅰ級：僅有少量造影劑通過股淺靜脈最高一對瓣膜而泄漏，但不超過大腿近段。

　　Ⅱ級：輕度造影劑通過瓣膜而倒流至腘窩平面。

　　Ⅲ級：多量造影劑通過瓣膜而倒流直達小腿。

　　Ⅳ級：造影劑向遠側倒流直達踝部。

　　0級，屬深靜脈瓣膜關閉正常;Ⅰ～Ⅱ級需結合臨床表現判斷靜脈瓣膜關閉功能;Ⅲ～Ⅳ級，可診斷深靜脈瓣膜關閉不全。

　　6.腘靜脈插管造影術(下肢深靜脈瓣膜功能定位檢測)

20世紀80年代中期，上海第二醫科大學附屬第九人民醫院血管外科通過臨床觀察，發現有一些患者，雖然患肢都有較明顯和嚴重的臨床表現，順行造影診斷為原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全，但是逆行造影結果為O級，造影劑受阻于股靜脈第1對瓣膜。因此，開始創用腘靜脈插管造影檢查，以定位檢測股、腘靜脈中每1對瓣膜的功能。腘靜脈位于由股二頭肌，半腱肌和腓腸肌內、外側頭所組成的菱形腘窩中央。其背側淺面有腘筋膜和腘窩內脂肪墊;近側與走行在收肌管內的股淺靜脈相延續;遠端分為脛前和脛腓干靜脈。腘靜脈的兩側為腘動脈和脛神經，這三者循腘窩正中線平行走向，其關系為：腘動脈位于腘靜脈的腹內側，脛神經位于腘靜脈的背外側。腘靜脈一般依據腘動脈的解剖投影來定位。腘動脈的近端位于收肌結節平面以上7.6cm、腘窩正中線內側1cm處;遠端位于腓骨頭平面以下2.5cm、正中線外側1cm。以上2點之間的連線，即是腘動脈的體表投影。因為腘靜脈與腘動脈伴行，所以在這條連線外側約0.5cm所作的平行線，就是腘靜脈的體表投影。更為簡單的方法是，將腘窩正中線稍沿逆時針方向移動，使其上、下端偏離原位各約1cm，這條連線即為分隔腘動、靜脈的中間線，線內側0.5cm為腘動脈，線外側0.5cm為腘靜脈的投影。

　　造影時患者俯臥，在頸、胸部放置枕頭或柔軟襯墊，以減輕俯臥時胸部的悶脹等不適感。穿刺點為腘窩正中線與腘窩皮膚橫行皺褶交叉點外側0.5～1cm處，或者在腘窩皮膚橫行皺褶上，動脈搏動的外側0.5～1cm處進針。具體操作方法是先用亞甲藍在皮膚上做出穿刺部位的標記，按手術前常規準用尖頭手術刀刺開穿刺點的皮膚，將Seldinger穿刺針與肢體成45°，朝向近側剌入，穿過腘筋膜時有明顯的穿破感，然后緩慢向深部刺入，當針尖觸及腘動脈表面時，放松穿刺針即可見針體隨動脈搏動而上下跳動，此時，應將針尖稍向外側移動再進針，當感覺已刺入腘靜脈有突破感后，即需停止進針，拔出針蕊后，有暗紅色靜脈血液流出;若無血液流出，則表示未穿入腘靜脈，可將針稍向外退出，再向不同方向穿刺，如涌出的是鮮紅色動脈血液，說明穿刺針已誤入腘動脈，此時，應將穿刺針拔出體外，在局部壓迫10min，然后再重新穿刺;當穿刺針進入腘靜脈后，即通過導引鋼絲向髂-股靜脈插入靜脈導管;使患者處于60°頭高足低位，1次注入造影劑10～15ml，觀察下腔-髂靜脈是否通暢;然后將靜脈導管緩慢向外拔出，并持續少量注入造影劑，以顯示每1對瓣膜(因瓣窩內有造影劑沉積，可使瓣膜顯影);每發現1對瓣膜時，即檢測該瓣膜的功能，明確是否有血液倒流，將靜脈導管頂端置于該瓣膜下方0.5cm處，注入造影劑約5ml，當造影劑完全回流至該瓣膜近側時，立即囑患者做屏氣活動，如該瓣膜功能完好，可見局部呈竹節狀膨隆，造影劑為瓣膜所阻不能流向其遠側，若該瓣膜功能不全，則可見造影劑向遠側倒流;如此由近側向遠側段，即從髂靜脈到腘靜脈，逐一檢測每1對瓣膜的功能，分別做X線攝片，或者將檢查的全過程錄像。

　　下肢深靜脈順行造影檢查常不能清晰地顯示髂靜脈;逆行造影時，若股淺靜脈第1對瓣膜功能完好，即無法進一步檢查其遠側逐瓣膜的功能，腘靜脈插管造影術解決了這些缺點和不足之處，完全可以替代逆行造影術。此外，對下肢深靜脈特別是髂-股和股-腘靜脈血栓形成后遺癥者，只要腘靜脈未被累及或已再通，就可做腘靜脈插管，將靜脈導管抵近病變段的遠端進行造影，能清晰顯示病變部位和側支循環的情況。

　　上海第二醫科大學附屬第九人民醫院血管外科的臨床實踐說明，Kistner對倒流范圍的5級分類法，雖然在臨床有重要意義，但做瓣膜功能定位檢測時，造影劑越過瓣膜泄漏量的多少，更能說明瓣膜損壞和倒流性病變輕重的程度，因此將倒流的程度分為輕、中、重3級。凡患者持續屏氣5s以上，方有少量造影劑呈線條狀泄漏者，屬輕度倒流;屏氣3s后，造影劑即向瓣膜遠側倒流，并較快地將瓣膜遠側靜脈段充盈者，屬中度倒流;稍微屏氣或不屏氣，造影劑即直泄倒流，瓣膜近、遠側靜脈段中造影劑顯示的濃度幾乎或完全相等者，屬重度倒流。倒流范圍屬Kistner Ⅲ級和Ⅳ級者，是施行深靜脈瓣膜重建術的適應證;輕、中度倒流和重度倒流，是選擇深靜脈瓣膜重建術中不同術式的可靠依據。

　　7.曲張淺靜脈造影術

患者直立，使曲張的淺靜脈充盈，在需要檢查的部位，如解剖學所示交通靜脈存在處，或者曲張特別明顯處，用7號針頭直接穿刺曲張的淺靜脈;使患者平臥于X線檢查床上，頭高足低位15°～30°，踝上不扎止血帶，持續注入造影劑，通過電視屏幕追蹤造影劑隨血液回流的情況，并根據需要隨時更換患者體位，如側臥、俯臥等，或者將檢查臺改為水平位或頭低位等;一旦發現可疑功能不全的交通靜脈，可在其近側加用止血帶，以清晰地顯示該段淺靜脈或交通靜脈;可根據具體情況和需要，穿刺不同部位的淺靜脈做造影檢查，并攝取X線片。曲張淺靜脈造影可清晰地顯示患肢功能不全的交通靜脈，特別是潰瘍周圍擴張、迂曲和增粗的交通靜脈，更能顯示膝部和大腿部病變的交通靜脈，作為指導手術的依據。