前置血管檢查

一、檢查：

　　1.實驗室檢測

　　1）顯微鏡下觀測紅細胞的來源 一般用觀察有核紅細胞來區(qū)別出血的來源，如有較多的有核紅細胞，提示血液來自胎兒的可能性很大，但這并非十分具有特征性的方法。

　　2）ApT試驗取試管置陰道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(轉(zhuǎn)/分)離心，采集上清液加1% NaOH，觀察2min，如為母血，色為棕黃，如為胎兒血，則仍為粉紅。

　　3）Ogita試驗 取試管置陰道血1滴加5滴堿性液(0.1g分子量KOH)搖晃2min，加10滴預(yù)先制備的溶液(400ml的50%飽和硫酸銨及1ml的10g分子量鹽酸)，其混合液以毛細管滴于濾紙上成為直徑20mm一個圓圈，在30s內(nèi)，如為變性成人血紅蛋白及細胞碎片則仍位于中心，而抗堿性的胎兒血紅蛋白在周圍形成一個帶色的圈。

　　4）Loendersloot試驗 取試管內(nèi)置0.1g分子量KOH 10ml，加陰道血數(shù)滴，如為胎兒血，則試管內(nèi)仍為粉紅色，如為母血，在20s內(nèi)顏色的將轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S色。

　　5）蛋白電泳試驗 本法需時1h左右，先以Beckman溶血試驗劑將陰道血稀釋1倍，再以順丁烯二鹽酸緩沖液稀釋5倍，然后將溶血物質(zhì)進行電泳，本法敏感度較高，但須一定設(shè)備，需時長。

　　6）Kleihauser試驗 先將血制成血液涂片，空氣干燥20min，并以80%乙醇固定5min，以流水輕輕沖洗后干燥，再將涂片置于洗液中(FeCl3 14.8mmol/L及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s，又以流水輕輕沖洗，然后以ergthrosin 0.1g/100ml染色2min，再以水清洗，干燥，鏡檢，如細胞含胎兒血紅蛋白(Hb-F)則染色將為明顯的紅棕色，如為成人血紅蛋白(Hb-A)則看來如同“幻影”。

　　對以上各種方法，評價其優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)其敏感性，特異性，實驗的復(fù)雜程度及報告速度等衡量，Odansi等(1996)曾將上述方法列表如下：

　　綜上所述，Ogita方法簡單易行，胎兒血濃度達20%即可呈現(xiàn)陽性，試驗時間僅5min即可，因此在陰道出血原因不明，見紅過多均可用以了解是否有前置血管，須注意試劑標簽，每月更換1次，做試驗時最好有陽性對照組以保證其準確性。

　　2.影像學檢查

　　1）超聲檢查 1987年Gianopoulos等首次用超聲掃描診斷前置血管，該例為一低置胎盤，在宮頸內(nèi)口上方疑有一副胎盤，在此可見血管搏動，故認為可能有臍帶存在，用多普勒超聲確定為胎兒血管，但數(shù)次掃描該血管的位置固定不變，因此懷疑為一前置血管，于妊娠40周時行選擇性剖宮產(chǎn)，得一活嬰，并證實此為一前置血管，1988年Hurluy又以產(chǎn)前超聲檢查各于孕18周及孕27周時疑為前置血管，該2例均為雙葉胎盤，第2例尚有反復(fù)的產(chǎn)前出血，2例均于孕37～38周時做剖宮產(chǎn)，各得一活嬰，檢查其胎盤均證實有前置血管。

　　Nelson等于1990年首次應(yīng)用經(jīng)陰道超聲并伴超聲多普勒檢查前置血管獲得成功，Nelson等認為陰道超聲較腹部超聲更為清晰，可以獲得腹部超聲所難以顯示的圖像，并可確定其和內(nèi)口的關(guān)系，以后此類報告日益增多，并證實確為診斷前置血管的重要手段。

　　為避免前置血管對胎兒造成的傷害，Lee等于2000年報告在一個醫(yī)院里對93874例孕婦從1991年1月至1998年12月于孕中期和孕晚期做宮頸內(nèi)口的超聲檢查，如疑有異常血管及以陰道超聲及多普勒超聲以確定診斷，結(jié)果有18例孕婦有前置血管，最早發(fā)現(xiàn)的1例為15.6周，8例顯示胎盤的邊緣靠近內(nèi)口而最后胎盤“退縮”后出現(xiàn)前置血管，6例在平均31.3周時有輕度出血，有3例在妊娠晚期時B超時轉(zhuǎn)為正常而經(jīng)陰道分娩，其余15例以剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例雙胎各有1個死亡，1例胎齡僅26周另1例早產(chǎn)嬰因肺透明膜病等多種疾病而死于產(chǎn)后3天，胎盤檢查可見10例有臍帶帆狀附著，雙葉胎盤3例，副胎盤2例，臍帶胎盤邊緣附著2例，該報告為單個醫(yī)院近10年系統(tǒng)檢查的結(jié)果，因此很具有代表性。

　　根據(jù)Oyelese等(1999)的實際經(jīng)驗，可以在孕20周第1次B超時做胎盤定位，為有無前置血管提供可能性，并對所有高危孕婦，特別是多胎妊娠，胎盤低置，雙葉胎盤及有副胎盤者做經(jīng)陰道超聲及多普勒檢查，此中亦包括IVF-ET的妊娠者。

　　前置血管根據(jù)Dougall和Baind(1989)總結(jié)其出現(xiàn)方式，以及近日所發(fā)展起來的經(jīng)陰道和會陰部超聲以及彩色多普勒檢查方式，可以歸結(jié)為6種，即：

　　①經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置血管(未破裂);

　　②陰道檢查捫及前置血管(未破裂);

　　③胎膜未破而前置血管破裂;

　　④胎膜自然破裂時前置血管破裂;

　　⑤人工破膜時前置血管破裂;

　　⑥前置血管受壓。

　　在用超聲診斷之前，常因陰道出血方才知道有胎盤病變存在，而且十分容易被誤解為前置胎盤，由于胎兒足月妊娠時的血容量約為250ml，如失血超過20%～25%，即相當于大約60ml，即可發(fā)生失血性休克，失血更多而未及時處理，將不可避免的發(fā)生胎兒死亡。

　　2）磁共振檢查 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦為檢查前置血管的方法，準確率高，Nimmo等(1988)曾有報道，但其費用高故用MRI診斷本病難以推廣。

　　3）羊膜鏡檢查(amnioscopy) 通過羊膜鏡直接看到帆狀血管經(jīng)過子宮頸內(nèi)口是十分可靠的辦法，Browne等(1968)曾以此法對1434例孕婦做3589次羊膜鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例前置血管，但該法亦有其局限性，Young等(1991)用此法與B超結(jié)合，查出了兩名用B超篩查時漏診的兩名前置血管患者，作者也認為前置血管易出現(xiàn)在雙葉胎盤或有副胎盤者，低置胎盤，多胎胎盤，IVF妊娠，產(chǎn)程中出血或胎心率不規(guī)則等情況下，當在人工破膜前做羊膜鏡檢查將有助于發(fā)現(xiàn)前置血管。