糖尿病性周圍神經(jīng)病癥狀診斷
一、癥狀
糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常根據(jù)臨床病理特征分為以下幾種類型。
1.遠(yuǎn)端型原發(fā)性感覺(jué)神經(jīng)病
表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體對(duì)稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，是糖尿病周圍神經(jīng)病最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠(yuǎn)端，自下向上進(jìn)展，很少波及上肢。細(xì)有髓纖維受累時(shí)表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺(jué)缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺(jué)減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴(yán)重的感覺(jué)神經(jīng)病時(shí)可累及軀干下半部分的腹側(cè)，背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病，此時(shí)如忽略軀干背側(cè)的感覺(jué)，查體易誤診為脊髓病。粗有髓纖維受累時(shí)主要表現(xiàn)為深感覺(jué)障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒等感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)癥狀。
2.自主神經(jīng)病
幾乎見于所有病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累。心血管自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，表現(xiàn)為心率對(duì)活動(dòng)和深呼吸的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。由于交感縮血管功能減退，易發(fā)生直立性低血壓，起立時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑矇甚至暈厥。胃腸自主神經(jīng)功能癥狀包括食管和胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，即所謂糖尿病胃輕癱癥。其他胃腸功能障礙還包括惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能異常時(shí)表現(xiàn)為性功能低下、陽(yáng)痿、排尿無(wú)力，殘余尿多和尿潴留。這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經(jīng)損害的癥狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現(xiàn)為瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，下肢無(wú)汗，頭和手代償性多汗。
3.糖尿病足
是感覺(jué)神經(jīng)病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生與自主神經(jīng)功能障礙引起的皮膚干燥、皸裂，小血管病導(dǎo)致的肢端缺血以及肢體痛覺(jué)缺失和關(guān)節(jié)變形引發(fā)的足端位置覺(jué)異常有關(guān)。臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關(guān)節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。
4.少數(shù)患者除有四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙外，
還同時(shí)合并遠(yuǎn)端肌無(wú)力和肌萎縮，腱反射減低或消失，也可同時(shí)合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病或慢性進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)自主神經(jīng)病。
5.急性或亞急性近端型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病又稱近端糖尿病神經(jīng)病或癱瘓性糖尿病神經(jīng)炎，
1995年由Garland正式命名為糖尿病性肌萎縮(diabetic myoatrophy)。其發(fā)生率為0.8%，肌活檢病理表現(xiàn)為散在或成小群的肌纖維萎縮，兩型纖維均可受累，以1型為主，有時(shí)可見靶纖維，肌間質(zhì)明顯增生。神經(jīng)活檢可見軸突變性和脫髓鞘改變同時(shí)存在。神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)以近端肌肉和脊旁肌的神經(jīng)分支受累為主，而遠(yuǎn)端很少受累。
近端糖尿病神經(jīng)病可急性、亞急性或隱襲起病，見于各期糖尿病，也可與遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)感覺(jué)型神經(jīng)病先后發(fā)生。主要累及一側(cè)或兩側(cè)骨盆帶肌，尤其是股四頭肌，此外，髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累。上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側(cè)下肢近端肌無(wú)力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。
6.糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病以股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)受累多見。
其次為腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)。一般起病較急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)疼痛或感覺(jué)障礙，肌力減退。
7.糖尿病引起的腦神經(jīng)損害以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最為常見，
其次為展、滑車、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。有時(shí)可表現(xiàn)為多數(shù)腦神經(jīng)損害。多為驟然起病，可為單側(cè)或雙側(cè)，也可反復(fù)多次發(fā)作。
8.糖尿病引起的嵌壓性神經(jīng)病主要表現(xiàn)為腕管綜合征、肘管綜合征和跗管綜合征。
電生理檢查：糖尿病周圍神經(jīng)病患者可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)，反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。肌電圖檢查可見動(dòng)作電位波幅下降，反映軸突變性。F波潛伏期、傳導(dǎo)速度、波幅和時(shí)限的改變可反映近端神經(jīng)的病變，彌補(bǔ)遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定的不足。H反射可測(cè)定a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性和運(yùn)動(dòng)纖維的功能狀態(tài)，為神經(jīng)損害提供依據(jù)。單纖維肌電圖(SFEMG)可通過(guò)纖維密度和顫抖(twitch)參數(shù)反映神經(jīng)軸突的發(fā)芽和神經(jīng)再支配情況。
腦脊液檢查：66%的糖尿病周圍神經(jīng)病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超過(guò)1.2g/L，以球蛋白升高為主。有電生理檢查異常但無(wú)臨床癥狀的亞臨床期糖尿病周圍神經(jīng)病很少有腦脊液蛋白升高。
二、診斷
蔣雨平根據(jù)WHO糖尿病周圍神經(jīng)病協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)，提出糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺(jué)障礙。
3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動(dòng)覺(jué)減退。
4.雙踝反射消失。
5.主側(cè)(即利手側(cè))腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的1倍標(biāo)準(zhǔn)差。
此外F波和H反射的測(cè)定以及單纖維肌電圖可為近端和亞臨床期的糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷提供線索。
