急性酒中毒癥狀診斷
一、癥狀
1.單純性醉酒(simple drunkenness) 單純性醉酒又稱普通醉酒狀態(tài)，
是一次過量飲酒出現(xiàn)的急性中毒狀態(tài)。絕大多數(shù)醉酒狀態(tài)屬此種情況，為正常反應(yīng)，有共同的臨床特征，是酒精作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，癥狀與血酒精含量和代謝速度密切相關(guān)。一般來說，根據(jù)其表現(xiàn)可分為兩期，即興奮期和抑制期。在急性中毒后尚可有較長時間的不適，稱為延續(xù)效應(yīng)。
(1)興奮期：患者精神興奮、面色發(fā)紅、自感舒適、愛交際、說話滔滔不絕。且情感不穩(wěn)定，或喜或怒、或悲或憂，有時產(chǎn)生敵對或攻擊情緒。或出現(xiàn)行為異常，如原有的性格改變、判斷力受損，以致自信能力增強(qiáng)。此期血酒精濃度一般在500～1000mg/L。若患者出現(xiàn)動作笨拙，不能保持身體平衡，步態(tài)蹣跚，言語含糊，語無倫次，并可伴有眼球震顫，復(fù)視，視物模糊及惡心、嘔吐等。此時血酒精濃度一般在1500～2000mg/L，若開車極可能發(fā)生危險。
(2)抑制期：當(dāng)飲酒量再增加，血酒精濃度達(dá)到2500～4000mg/L，患者即刻進(jìn)入抑制期。臨床特征是轉(zhuǎn)入昏睡，面色蒼白、皮膚濕冷、口唇微紫;瞳孔散大或正常、呼吸緩慢有鼾聲、脈搏快速;可呈木僵和昏迷狀態(tài)。若延髓中樞受抑制可致呼吸麻痹而死亡。
酒精中毒的癥狀是酒精對大腦和脊髓的抑制性作用的結(jié)果。就這方面而言，酒精對神經(jīng)細(xì)胞的作用方式與全身性麻醉相近似，但又與后者不同。酒精產(chǎn)生麻醉的量和造成的呼吸抑制的危險劑量范圍比較窄，容易出現(xiàn)呼吸抑制，從而增加了酒精中毒急癥成分。應(yīng)注意巴比妥類和其他鎮(zhèn)靜催眠藥可加強(qiáng)酒精的抑制作用。
(3)延續(xù)效應(yīng)：乙醇對腦和胃有強(qiáng)烈的毒性，而醛類化合物的毒性作用更強(qiáng)。一次醉酒之后有較長時間的頭痛、頭暈、失眠、震顫、胃部不適和惡心。有時表現(xiàn)有精神遲鈍和輕度共濟(jì)失調(diào)。這些癥狀一般短暫，嚴(yán)重者可持久存在。
2.復(fù)雜性醉酒(complex drunkenness) 通常在腦器質(zhì)性損害或嚴(yán)重腦功能障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生，
由于對酒精耐受下降出現(xiàn)急性酒中毒反應(yīng)，飲酒量一般不大，但意識障礙明顯，病程短暫，常遺忘發(fā)病情況。復(fù)雜性醉酒是介于單純性醉酒與病理性醉酒之間的中間狀態(tài)，與單純性醉酒相比是“量的異常”。復(fù)雜性醉酒的全過程較單純性醉酒激烈，患者多有飲酒史或單純性醉酒史，一般均有腦器質(zhì)性疾病史，或患影響酒精代謝的軀體疾病如癲癇、腦血管病、顱腦外傷、腦炎和肝病等。
(1)發(fā)生復(fù)雜性醉酒的飲酒量超過已往醉酒量，隨飲酒量逐漸增多，意識障礙迅速加深，急速出現(xiàn)強(qiáng)烈的精神運動性興奮，持續(xù)時間較長。麻痹期延長，正常禮儀紊亂，不像單純性醉酒可“保持自我”。與單純性醉酒的區(qū)別是癥狀強(qiáng)烈、時間持久、禮儀喪失，與平時的性格或行為判若兩人，對環(huán)境保持粗略定向力，多保持概括記憶。
(2)復(fù)雜性醉酒興奮與單純性醉酒欣快性精神運動興奮不同，是在不愉快情緒背景上出現(xiàn)的嚴(yán)重運動性興奮，易激惹和沖動，多見激惹性報復(fù)行為。患者處于較深的意識混亂狀態(tài)和強(qiáng)烈的運動性興奮，可有妄想而傷人，攻擊和破壞行為多見，偶見無目的重復(fù)或刻板動作。嚴(yán)重麻痹期出現(xiàn)口齒不清，步態(tài)蹣跚，可因環(huán)境刺激再興奮，與單純性醉酒進(jìn)入麻痹期后興奮即刻消失有明顯區(qū)別。也可見極端抑郁狀態(tài)，頻繁出現(xiàn)號啕大哭或激烈的絕望暴怒發(fā)作，自責(zé)自罪，易有自殺行為，但與單純性醉酒的醉前準(zhǔn)備自殺不同。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，醒來后病人對經(jīng)過部分或全部遺忘。
3.病理性醉酒(pathological drunkenness) 病理性醉酒主要發(fā)生于極少數(shù)酒精耐受性很低的人，
與普通醉酒相比是“質(zhì)的異常”。多數(shù)患者以往從不飲酒，飲少量酒就感到極不舒服，但從無醉酒史。
病理性醉酒是酒精引起的特異質(zhì)過敏反應(yīng)，往往在少量飲酒后，即表現(xiàn)出亢奮而非鎮(zhèn)靜作用。常突然出現(xiàn)意識障礙、極度興奮、攻擊和危害行為等，被害妄想也較常見。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)小時或1天，在深睡后結(jié)束發(fā)作，醒后對發(fā)作經(jīng)過完全不能回憶。故也稱為“急性酒精性妄想狀態(tài)綜合征”。也有報道認(rèn)為，稱之為“非典型或特異性反應(yīng)性酒精中毒”更為合適。不管怎樣，病理性醉酒的術(shù)語仍然廣泛應(yīng)用。
(1)病理性醉酒是小量飲酒引起的精神病性發(fā)作，
大多數(shù)人飲用此量不會發(fā)生中毒反應(yīng)，病人對酒精耐受性極低，過度疲勞或長期嚴(yán)重失眠可促使病理性醉酒的發(fā)生。
(2)與單純性醉酒不同，
患者無言語增多、欣快及明顯中毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。患者表現(xiàn)為飲酒后急驟出現(xiàn)環(huán)境意識障礙及自我意識障礙，多伴片斷恐怖性幻覺和被害妄想，表現(xiàn)為高度興奮、極度緊張驚恐，患者在幻覺及妄想支配下常突然出現(xiàn)攻擊性暴力行為，如毀物、自傷或攻擊他人等。醉酒狀態(tài)一般持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時以至一整天，隨病人進(jìn)入酣睡狀態(tài)結(jié)束發(fā)作，清醒后病人對發(fā)作過程不能回憶。
(3)病理性醉酒的常見類型為朦朧型和譫妄型。
①朦朧型：意識范圍顯著縮小和狹窄，伴意識清晰度降低，自我意識幾乎完全消失，但內(nèi)在精神活動存在某些聯(lián)系，對外部刺激可有部分感知和反應(yīng)，內(nèi)在行為協(xié)調(diào)性存在，如簡單寒暄、通過障礙物等;較嚴(yán)重的意識和定向力障礙，可伴妄想、幻覺等體驗，常有焦慮不安和抑郁，運動性興奮帶有激惹緊張性，無目的攻擊而不可理解;多出現(xiàn)完全性遺忘或島性記憶，瞳孔光反射遲鈍或消失、腱反射減低或消失等。輕度的患者表現(xiàn)為飲一定量的酒后，重復(fù)地表現(xiàn)一些粗俗的社會行為。
②譫妄型：病人表現(xiàn)為震顫、譫妄，內(nèi)在精神活動完全崩潰，喪失關(guān)聯(lián)性，出現(xiàn)強(qiáng)烈而雜亂無章的運動性興奮，事后完全遺忘。
4.酒精性一過性記憶力缺失
指醉酒后一段時間內(nèi)雖然患者神志清楚，行為表現(xiàn)、邏輯思維正常，但醒酒后對這一段時間的經(jīng)歷無記憶力。幾項觀察表明，僅有短期(貯存)記憶受損，而即時和長期記憶無障礙，這些特征與短暫性記憶力缺失有相似之處。
這種記憶力缺失的本質(zhì)和意義不清。有些精神病學(xué)者否認(rèn)記憶喪失的情況，認(rèn)為這種一過性記憶缺失是一種“詐病”形式;另一些則認(rèn)為，這是為防止對痛苦性記憶力有意識的感知的一種抑制狀態(tài)。以上觀察點純粹是推測性。普遍認(rèn)為一過性記憶力缺失的出現(xiàn)，是酒精依賴產(chǎn)生的早期和重要提示。一過性記憶缺失可出現(xiàn)在酒精中毒過程中的任何時候，甚至可出現(xiàn)在第一次飲酒時，因此可發(fā)生于非酗酒者。
5.其他醇類急性中毒
較乙醇相對罕見。戊醇(揮發(fā)油)和異戊醇是工業(yè)用溶劑，用于生產(chǎn)清漆、亮漆以及藥物生產(chǎn);另外，異戊醇還用作清洗酒精，攝入或吸入這些物質(zhì)可造成中毒。其作用與乙醇相似但中毒性更大。
(1)甲醇(木醇)：
甲醇氧化成為甲醛和甲酸的過程比較緩慢，因此中毒的征象常在數(shù)小時后甚至1天或更長后出現(xiàn)。大部分毒性作用與乙醇相同，但嚴(yán)重的甲醇中毒可造成嚴(yán)重的酸中毒，破壞視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，引起盲點和不同程度的失明，非反應(yīng)性瞳孔擴(kuò)大和視網(wǎng)膜水腫，雙側(cè)豆?fàn)詈?a >變性，CT掃描可顯示變性。存活者可遺留失明和帕金森綜合征。治療最重要的措施是靜脈給予大量碳酸氫鈉。因甲醇氧化率較慢透析有輔助作用。
(2)乙烯甘露醇：
一種脂肪醇，是正常的工業(yè)用溶劑，是抗凍劑的主要成分，后者可被酗酒者飲用，造成嚴(yán)重的后果。開始患者僅表現(xiàn)為醉酒狀，隨后很快出現(xiàn)嚴(yán)重的意識混亂、驚厥和昏迷。其他嚴(yán)重特征有酸中毒和腦脊液淋巴細(xì)胞增高。代謝性酸中毒是由于乙烯甘露醇在乙醇脫氫酶的作用下轉(zhuǎn)化為羥基乙酰所致。引起腎臟中毒的原因不清，可能是由于從羥乙酸鹽形成苯酸鹽的過程中，苯酸鹽結(jié)晶沉淀的結(jié)果。尿中和有時腦脊液中出現(xiàn)苯酸鹽結(jié)晶，可幫助診斷。乙烯甘露醇中毒的治療包括血液透析、靜脈注射碳酸氫鈉和乙醇，后者作用為酒精脫氫酶的競爭底物。這種治療方式并不令人滿意。
一些從急性腎臟損傷及代謝性中毒恢復(fù)的患者，常遺留多發(fā)性腦神經(jīng)受損，特別是第Ⅶ和第Ⅷ腦神經(jīng)，在乙烯甘露醇攝入后6～18天后出現(xiàn)，系苯酸鹽結(jié)晶沿神經(jīng)穿入蛛網(wǎng)膜下隙部位沉淀所致。
二、診斷
1.單純性醉酒
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)CCMD-Ⅱ-R)：
①有飲酒史，由癥狀可推斷為飲酒所引起。
②飲酒后急性發(fā)生，至少出現(xiàn)以下癥狀之一：意識水平下降或意識范圍狹窄，或出現(xiàn)嗜睡、昏睡，甚至昏迷，情緒興奮，言語動作增多，自知力減弱，易激惹，易怒或行為輕佻，無事生非，不顧后果，似輕躁狂狀態(tài)，情緒抑郁，少語或悲泣。
③可有吐字不清、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼震和面部潮紅等。
④除外軀體疾病或其他精神障礙所致。
(2)涉法特點及法律能力評定：
酒中毒造成的社會危害嚴(yán)重，目前世界各國對酒中毒導(dǎo)致的肇事、違法行為都從嚴(yán)處理。每種類型皆有特殊的臨床特征，涉法方式及特點也迥然不一，法律能力評定也不相同。單純性醉酒常在人一生中出現(xiàn)多次.因飲酒是社會允許的公開行為，在社交場合因壓力被迫飲酒頗多見。因飲酒前意識清楚，飲酒前當(dāng)事人對醉酒行為的后果有充分的預(yù)見性，實施危害行為多屬現(xiàn)實動機(jī)，辨認(rèn)能力往往正常，控制能力稍減弱.因此單純性醉酒者的犯罪行為應(yīng)評定為完全責(zé)任能力。
2.復(fù)雜性醉酒
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)(CCMD-Ⅱ-R)：
①有飲酒史，癥狀可推斷因飲酒引起。
②顱腦損傷、腦炎、癲癇等病史，或腦器質(zhì)性損害癥狀和體征，或有影響酒精代謝的軀體疾病，如肝病等的證據(jù)。
③意識障礙，并至少有以下癥狀之一，如病理性錯覺、幻覺或片斷被害妄想;情緒興奮、激動，或易激惹;無目的的刻板動作;攻擊或破壞行為。
④喪失了正常的人際交往能力和現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Α?/p>
⑤病程通常為數(shù)小時，發(fā)作緩解后對發(fā)作經(jīng)過完全或部分遺忘。
⑥排除過量飲酒所致的普通醉酒狀態(tài)。
(2)涉法特點及法律能力評定：
復(fù)雜性醉酒除控制能力障礙，辨認(rèn)能力也常不完全。目前對復(fù)雜性醉酒的責(zé)任能力評定，絕大多數(shù)司法精神病鑒定專家的意見是：初次出現(xiàn)復(fù)雜性醉酒可評定為部分責(zé)任能力，再次出現(xiàn)應(yīng)從嚴(yán)評定，作為完全責(zé)任能力處理。
3.病理性醉酒
(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)(CCMD-Ⅱ-R)：
①有飲酒史，癥狀可推斷由于飲酒所引起。
②在一次飲酒后突然發(fā)生，但飲酒量不大。
③有意識障礙，為譫妄或朦朧狀態(tài)，并至少有以下癥狀中的2種，如病理性錯覺、幻視及其他幻覺，被害妄想，緊張恐懼或驚恐反應(yīng)，攻擊性行為，痙攣發(fā)作。
④喪失正常的人際交往能力和現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Α?/p>
⑤病程數(shù)小時或1天，對發(fā)作不能回憶。
⑥排除因過量飲酒導(dǎo)致的單純性醉酒狀態(tài)。
(2)涉法特點及法律能力評定：
病理性醉酒見于極少數(shù)人，是個體對酒精的過敏反應(yīng)，并非過量飲酒所致。飲酒者在飲酒前往往不知道自己對酒精過敏，不能預(yù)料自己飲酒后的行為，病理性醉酒后意識障礙的程度較深。在此情況下實施的危害行為由于缺乏明確的目的、動機(jī)，喪失對自己行為的辨認(rèn)及控制能力;或在病理性醉酒狀態(tài)下，行為受幻覺、妄想等支配出現(xiàn)沖動破壞行為，應(yīng)評定為無責(zé)任能力。對既往有過病理性醉酒史的患者，再度自愿飲酒出現(xiàn)同樣的病理性醉酒癥狀，引起危害后果應(yīng)從嚴(yán)掌握，評為部分責(zé)任能力。
