工業(yè)毒物中毒性周圍神經(jīng)病癥狀診斷

一、癥狀

1.工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病的一般表現(xiàn)

工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病的發(fā)病多緩慢隱襲，少數(shù)為急性起病(如鉈中毒)。還有一些毒物在急性中毒時不出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，而在1～8周后的中毒恢復(fù)期，出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀和體征，稱為遲發(fā)性周圍神經(jīng)病，主要見于多種有機磷農(nóng)藥和三氧化二砷中毒。

　　工業(yè)毒物慢性中毒引起的周圍神經(jīng)病多在接觸毒物一定時間后，出現(xiàn)四肢遠端對稱性運動感覺神經(jīng)病，表現(xiàn)為手足麻木、發(fā)涼，四肢呈手套襪套樣的感覺減退。急性鉈或砷中毒以及有機磷中毒后遲發(fā)性周圍神經(jīng)病，可有顯著的肢體疼痛和痛覺過敏。運動可同時受累，表現(xiàn)為肢體遠端肌力減退，肌肉萎縮和足下垂，跟腱反射減低或消失。

　　有一些工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病，因其對神經(jīng)的損害有一定的選擇性，因而臨床表現(xiàn)具有某些特征。如丙烯酰胺中毒以肢體遠端的帕氏小體和肌梭內(nèi)螺旋神經(jīng)末梢受累較早，因此震動覺和跟腱反射早期即消失。氯丙烯中毒神經(jīng)病時，有明顯的肢體遠端痛覺和觸覺障礙，而位置覺保存完好。二甲基氨基丙氰中毒時，選擇性損害支配膀胱的神經(jīng)而導(dǎo)致尿潴留，鉈中毒時不僅損害肢體的周圍神經(jīng)，而且腦神經(jīng)運動纖維也受累，臨床出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視和面肌麻痹。

　　2.幾種常見的工業(yè)毒物中毒性周圍神經(jīng)病

　　(1)砷中毒性周圍神經(jīng)病：

是最常見的重金屬中毒周圍神經(jīng)病。可由于慢性接觸或一次性經(jīng)消化道攝入中毒劑量而發(fā)病。急性中毒患者多在染毒后4～6周后開始出現(xiàn)癥狀，并在數(shù)天內(nèi)達到高峰。慢性砷中毒性周圍神經(jīng)病的起病隱匿，發(fā)展非常緩慢。感覺受累是砷中毒性周圍神經(jīng)病的早期癥狀，表現(xiàn)為雙下肢疼痛和感覺異常，四肢遠端手套襪套樣的感覺減退，運動覺和位置覺明顯受累。感覺癥狀發(fā)生數(shù)天之后，開始出現(xiàn)肌無力，表現(xiàn)為雙下肢進行性完全性弛緩性癱瘓，有時可累及上肢。腱反射常消失。皮膚損害常見皮膚色素沉著、過度角化癥和指甲改變(Mees線)。

　　神經(jīng)電生理檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度多正常或輕度減慢，感覺誘發(fā)電位的波幅明顯降低。急性期尿砷陽性，尿砷濃度大于0.1mg/L即為異常，急性中毒時通常大于1mg/L。砷中毒后2周內(nèi)，便可在頭發(fā)內(nèi)檢出砷，且可持續(xù)數(shù)年，每100mg頭發(fā)內(nèi)砷含量超過0.1mg即可視為砷中毒。

　　(2)鉛中毒周圍神經(jīng)病：

只見于成人，嬰兒鉛中毒可導(dǎo)致腦損害。鉛可經(jīng)肺、皮膚和腸道吸收。職業(yè)鉛中毒見于陶瓷上釉、電池制造和油漆工人。與其他的重金屬中毒不同，鉛中毒周圍神經(jīng)病主要累及運動纖維，多無感覺癥狀和體征。早期累及橈神經(jīng)支配的腕伸肌和指伸肌，表現(xiàn)為垂腕和伸指無力，以后逐漸累及上肢其他肌肉，肱橈肌通常不受累，偶爾也可累及下肢。極少情況下可同時出現(xiàn)上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的體征，此時易與ALS混淆。此外鉛中毒還可引起腹痛、尿酸鹽潴留和痛風(fēng)。

　　實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)有貧血，腦脊液蛋白輕度升高，血清尿酸增加，血鉛水平升高。血鉛濃度大于70μg時即可視為異常。尿鉛和尿卟膽原的排泄也增加，在血鉛水平偏低的患者，應(yīng)用依地酸鈣鈉(sodium calcium edetate)25mg/kg，8小時1次，口服，24h尿鉛可達500mg，此時對診斷有重要意義。鉛中毒周圍神經(jīng)病的神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測多正常。

　　(3)汞中毒：

常見于電子化學(xué)工業(yè)和制藥業(yè)。汞分無機汞(元素汞或汞鹽)和有機汞兩種形式，中毒時所引起的臨床表現(xiàn)明顯不同，有機汞(如甲基汞)中毒主要損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，累及大腦皮質(zhì)和小腦，周圍神經(jīng)的損害主要在后根節(jié)，前根不受累。臨床表現(xiàn)為語言障礙、共濟失調(diào)、管狀視野、聽力障礙和嚴(yán)重的精神癥狀。感覺障礙表現(xiàn)為口周、舌和四肢遠端麻木。

　　元素汞中毒主要以周圍神經(jīng)損害為主，其特點為肌無力和肌萎縮癥狀明顯重于感覺癥狀，有時易與ALS混淆。

　　(4)鉈中毒：

鉈是滅鼠藥的主要成分，鉈中毒與鉛中毒相似，在兒童主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在成人可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害。鉈中毒時感覺和自主神經(jīng)的癥狀尤為突出，患者可有嚴(yán)重的感覺異常和彌漫性脫發(fā)。有時可出現(xiàn)遲發(fā)性的心血管自主神經(jīng)障礙，恢復(fù)比較緩慢。

　　(5)有機磷中毒后遲發(fā)性神經(jīng)病：

是嚴(yán)重的中毒性神經(jīng)病，可致永久性肢體癱瘓，國內(nèi)外發(fā)生率均較高。本病一般發(fā)生于急性有機磷中毒后8～14天，表現(xiàn)為腓腸肌痙攣性疼痛，四肢遠端手套襪套樣的感覺障礙，并逐漸向近端發(fā)展，可同時伴有四肢遠端無力、步態(tài)不穩(wěn)和下肢癱瘓，病情嚴(yán)重時可累及上肢，出現(xiàn)垂足、垂腕，跟腱反射消失。個別患者可有錐體束受累。中度和輕度的有機磷中毒后遲發(fā)性神經(jīng)病在1～3年內(nèi)神經(jīng)功能可有一定程度的恢復(fù)，但重癥病人恢復(fù)十分困難。

　　二、診斷

　　工業(yè)中毒性周圍神經(jīng)病的診斷主要依靠臨床癥狀和體征，腓腸神經(jīng)活檢和神經(jīng)電生理檢查可鑒別周圍神經(jīng)損害的類型。了解患者的職業(yè)史或毒物接觸史，包括接觸毒物的品種、數(shù)量、時間、周圍神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)與毒物接觸間的關(guān)系以及同時接觸毒物的其他人是否出現(xiàn)類似癥狀，對明確診斷極為重要。最終確診要依靠對患者接觸的環(huán)境或患者的血、尿、嘔吐物以及毛發(fā)內(nèi)毒物含量的檢測。

　　有些化學(xué)物質(zhì)對周圍神經(jīng)的毒性作用尚未被認識，此時應(yīng)通過流行病學(xué)研究，找出發(fā)病人群毒物接觸的一致性，再用這些毒物復(fù)制出周圍神經(jīng)損害的動物模型，從而明確其神經(jīng)毒性作用。