一、臨床表現(xiàn)

　　在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重，而漢城病毒引起者次之，普馬拉病毒引起者癥狀較輕。

　　1.臨床分期

本病潛伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見(jiàn)。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的五期經(jīng)過(guò)。非典型和輕型病例可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重癥患者則出現(xiàn)發(fā)熱期、休克和少尿期之間的重疊。

　　(1)發(fā)熱期：

除發(fā)熱外主要表現(xiàn)有全身中毒癥，毛細(xì)血管損傷和腎損害征。

　　①發(fā)熱：

少數(shù)患者起病時(shí)以低熱、胃腸不適和呼吸道感染樣前驅(qū)癥狀開(kāi)始。一般體溫越高、熱程越長(zhǎng)，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。多數(shù)患者突然起病有畏冷、發(fā)熱，體溫39～40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見(jiàn)，熱程多數(shù)為3～7天，少數(shù)達(dá)10天以上。

　　②腎損害：

主要表現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型等。

　　③毛細(xì)血管損害征：

主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。

　　皮膚充血：主要見(jiàn)于顏面、頸、胸等部潮紅，重者呈酒醉貌。黏膜充血見(jiàn)于眼結(jié)膜、口腔的軟腭和咽部。

　　皮膚出血：多見(jiàn)于腋下及胸背部，常呈搔抓樣，條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)，黏膜出血常見(jiàn)于軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。

　　滲出水腫征：主要表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，一般滲出水腫征越重，病情越重。輕者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)球結(jié)膜似漣漪，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出眼裂。部分患者出現(xiàn)眼瞼和臉部水腫，亦可出現(xiàn)腹水。

　　少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑，可能為DIC所致，此是重癥表現(xiàn)。

　　④全身中毒癥：

多數(shù)患者出現(xiàn)全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶疼痛并以眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)為甚。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱為“三痛”。頭痛為腦血管擴(kuò)張充血所致;腰痛為腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關(guān);眼眶痛是眼球周圍組織水腫所致，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。

　　部分患者可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，此類患者多數(shù)發(fā)展為重型。

　　多數(shù)患者可以出現(xiàn)胃腸中毒癥狀，此類患者多系腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶黏液和血，易誤診為腸炎或痢疾。出現(xiàn)如食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆，亦可有腹痛、腹瀉。腹痛劇烈者，腹部有壓痛、反跳痛，易誤診為急腹癥而進(jìn)行手術(shù)。

　　(2)低血壓休克期：

一般發(fā)生于第4～6病日，遲者可于第9病日左右出現(xiàn)。少數(shù)在熱退后發(fā)生休克，這是與細(xì)菌性感染不同之處。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。

　　低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，其持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上，一般為1～3天。

　　少數(shù)頑固性休克患者，由于長(zhǎng)期組織血流灌注不良，而出現(xiàn)發(fā)紺，并促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發(fā)生。此時(shí)患者出現(xiàn)呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。

　　多數(shù)患者開(kāi)始出現(xiàn)血容量不足時(shí)，能通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，使皮膚、內(nèi)臟血管收縮，而維持正常血壓，此時(shí)由于兒茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。當(dāng)血容量繼續(xù)下降，則出現(xiàn)低血壓，甚至休克。此時(shí)出現(xiàn)臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱或不能觸及，尿量減少等。當(dāng)大腦供血不足時(shí)，可出現(xiàn)煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。

　　(3)少尿期：

少尿期是繼低血壓休克期而出現(xiàn)，少尿期一般發(fā)生于第5～8病日，持續(xù)時(shí)間短者1天，長(zhǎng)者10余天，一般為2～5天。部分患者臨床上沒(méi)有明顯低血壓休克期，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期。尿中有膜狀物排出者為重癥。少尿期的臨床表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者，此時(shí)應(yīng)和腎前性少尿相鑒別。

　　一般認(rèn)為尿量<500ml/24h為少尿，<50m1/24h為無(wú)尿。少數(shù)患者無(wú)明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為無(wú)少尿型腎功能不全，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴(yán)重，只影響腎小球?qū)∷狒湍蛩氐呐判埂?/p>

　　①尿毒癥：

由于尿素氮和氨類刺激作用可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉和口腔潰瘍等胃腸癥狀。常有頑固性呃逆，可出現(xiàn)頭昏、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷、抽搐等神經(jīng)癥狀。少數(shù)患者尚可出現(xiàn)顱內(nèi)出血或其他內(nèi)臟出血。

　　多數(shù)患者此期由于血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加或DIC等而使出血現(xiàn)象加重。表現(xiàn)在皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿和陰道出血。

　　②水和電解質(zhì)紊亂：

由于水、鈉潴留，使組織水腫加重，患者可出現(xiàn)顏面、四肢水腫，甚至出現(xiàn)腹水。此期電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，稀釋性低血鈉和低血鈣。低血鈉主要表現(xiàn)為頭昏、倦怠，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力模糊和腦水腫癥狀。低血鈣可引起手足搐搦。少數(shù)患者亦可發(fā)生低血鉀和高血鎂。由于低血鉀和高血鉀均能引起心律失常，因此宜定期檢測(cè)血清鉀和心電圖予以鑒別。

　　③酸中毒：

由于酸性代謝物質(zhì)的蓄積而出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸增快或庫(kù)斯莫爾(Kussmaul)大呼吸。

　　④高血容量綜合征：

表現(xiàn)為體表靜脈充盈，收縮壓增高，脈壓增大因而脈搏洪大。臉部脹滿和心率增快。

　　本期病情輕重與少尿持續(xù)時(shí)間和氮質(zhì)血癥的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上，為高分解型腎衰竭，預(yù)后較差。

　　(4)多尿期：

多數(shù)患者少尿期后進(jìn)入此期，少數(shù)患者可由發(fā)熱期或低血壓期轉(zhuǎn)入此期。多尿期一般出現(xiàn)在病程第9～14天，持續(xù)時(shí)間短者1天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月之久。此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分為三期。

　　①移行期：

不少患者因并發(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期雖尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，癥狀加重。

　　②多尿早期：

尿量超過(guò)2000ml/d，氮質(zhì)血癥未見(jiàn)改善，癥狀仍重。

　　③多尿后期：

尿量超過(guò)3000ml/d，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。此期尿量可達(dá)4000～8000ml/d，少數(shù)可達(dá)15000ml/d以上。

　　此期若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低血鈉、低血鉀等癥狀。

　　(5)恢復(fù)期：

經(jīng)多尿期后，尿量恢復(fù)為2000ml/d左右，精神、食欲基本恢復(fù)。一般尚需1～3個(gè)月，體力才能完全恢復(fù)。

　　少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。

　　2.臨床分型

根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴(yán)重程度的不同，臨床上可分為5型。

　　(1)輕型：

體溫39℃以下，中毒癥狀輕，腎損害輕，無(wú)休克和少尿;除出血點(diǎn)外無(wú)其他出血現(xiàn)象。

　　(2)中型：

體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，有明顯出血及少尿期，尿蛋白 ;病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。

　　(3)重型：

體溫≥40 ℃，中毒癥及滲出征嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，并出現(xiàn)休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續(xù)5天以內(nèi)或無(wú)尿2天以內(nèi);

　　(4)危重型：

在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下之一情況者：

　　①出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)合并癥;

　　②難治性休克;

　　③有重要臟器出血;

　　④出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫;

　　⑤嚴(yán)重繼發(fā)感染;

　　⑥少尿超出5天或無(wú)尿2天以上，BUN>42.84mmol/L;

　　(5)非典型：

發(fā)熱38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽(yáng)性者。

　　二、診斷

　　臨床診斷依據(jù)：

　　1.流行病學(xué)資料

在發(fā)病季節(jié)，于發(fā)病前兩個(gè)月內(nèi)曾到過(guò)疫區(qū)，或有與鼠類直接和間接接觸，食用鼠類污染的食物或有接觸帶病毒的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物史。

　　2.癥狀

起病急，有發(fā)熱、頭痛、腰痛、眼眶痛(即三痛)、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。常依次出現(xiàn)低血壓、少尿及多尿現(xiàn)象。

　　3.體征

面、頸、上胸潮紅(即三紅)，重者似酒醉貌。眼結(jié)合膜和咽部充血，軟腭、腋下、前胸等部位可見(jiàn)出血點(diǎn)(點(diǎn)狀、條索狀、集簇狀)，并可伴有眼結(jié)合膜水腫及眼瞼、面部浮腫。腎區(qū)有叩擊痛。

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)早期尿中出現(xiàn)蛋白，且迅速增多，有紅細(xì)胞、管型或膜狀物。

　　(2)血像：早期白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低，隨著病程進(jìn)展逐漸增高，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)下降。

　　(3)血生化檢查：血尿素氮(BUN)或非蛋白氮(NPN)升高。

　　5.病程經(jīng)過(guò)

病程中有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)期五期經(jīng)過(guò)。不典型病例或經(jīng)早期合理治療，可不出現(xiàn)低血壓或少尿期。

　　確診依據(jù)：經(jīng)血或尿特異性抗原檢測(cè)陽(yáng)性，血清特異性IgM抗體陽(yáng)性或雙份血清特異性IgG抗體4倍增高者(間隔一周)

　　流行性出血熱的幾種特殊臨床表現(xiàn)(來(lái)源：《中外健康文摘》2010年第11期供稿文/牛中元)

　　流行性出血熱的典型病例診斷不難，但臨床表現(xiàn)特殊誤診率很高。我科近幾年來(lái)共收治45例，有特殊表現(xiàn)者16例，分為5個(gè)類型報(bào)告如下：

　　1 )臨床資料

　　1.1 腹型5例，本型可表現(xiàn)為急性胃腸炎型或急腹癥型(2例)。前者有明顯的嘔吐、腹瀉與腹痛;后者常有劇烈腹痛，腹部壓痛與反跳痛。本組誤診為膽囊炎和闌尾炎各1例，腹膜炎1例。典型病例：男，25歲。發(fā)熱伴腹痛、嘔吐與腹瀉5天人院。嘔吐頻數(shù)，稀水樣便，一日5～6次。 T37.8T：，BP9.3/6.7 kPa，面無(wú)充血，腹軟，滿腹輕壓痛。大便常規(guī)為粘液 WBC少許。擬診急性胃腸炎，經(jīng)擴(kuò)容、糾酸，血壓回升后發(fā)現(xiàn)眼球結(jié)膜充血，水腫，腋下有細(xì)小出血點(diǎn)。復(fù)查血：WBC40x109/L、N0.6、L 0.25、異淋巴0.12、血小板50x109/L;尿蛋白 ;BUN29.6mmol/L。診斷出血熱，轉(zhuǎn)科治療。多尿期最高日尿最達(dá)4460mm。

　　1.2 消化道大出血型 2例，在出血熱的不同病期，均可出現(xiàn)腔道出血，少數(shù)病例在病初即有上消化道大出血，并以此為主訴而就醫(yī)，易誤診為潰瘍癥、胃炎等。典型病例：男，18歲。發(fā)熱、頭痛4天，嘔血1天住內(nèi)科。4天前因頭痛低熱服安乃近0.5 g，2天后熱退，但出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛伴惡心嘔吐，人院前有一天突然嘔血3次，約1000m1。T37.4℃、P136次，分、BPO，煩躁、面色蒼白，鞏膜無(wú)黃染，肝脾(-)，全腹壓痛，上腹為著。診斷上消化道大出血伴休克，藥物性及出血胃炎或潰瘍病所致。經(jīng)抗休克、止血等治療后，血壓回升。次日查體時(shí)見(jiàn)球結(jié)膜水腫，兩腋下有抓痕樣出血點(diǎn)。復(fù)查血，WBC36x109，L，N0.78，L0.18，異形淋巴0.16，尿蛋白 ，RBC ，BUN24.5mmol/L。確診為出血熱轉(zhuǎn)入我科。

　　1.3 休克型肺炎：2例本型少見(jiàn)，但常因片面注意肺部體征而誤診。典型病例：男，45歲，畏寒發(fā)燒伴輕咳6天。137.3℃，BP0，煩躁，肢端及口唇發(fā)紺，面色蒼白，肺底部可聞及少許細(xì)濕羅音。血常規(guī)：WBC42x109，L，N0.8，IJ0.16，“幼粒”0.16。以休克型肺炎收治。入院后查體時(shí)見(jiàn)球結(jié)膜水腫，腋下可見(jiàn)針尖大小出血點(diǎn);復(fù)查尿蛋白 ，RBC ;BUN23.6mmol/L。確認(rèn)為出血熱轉(zhuǎn)入我科。

　　1.4 腦型1例，本型可表現(xiàn)為昏迷，抽搐(昏迷型)或煩躁不安，精神異常，木僵狀態(tài)等(精神型)，易與散發(fā)性病毒性腦炎混淆。病例：男，65歲，發(fā)燒，頭痛5天，哭笑無(wú)常，大小便失禁1天入院。T36.5℃，BPl4.7/9.3 kPa，神志朦朧，躁動(dòng)不安，答非所問(wèn)。頸軟，面充血，球結(jié)膜水腫，兩腋下可見(jiàn)針尖大小出血點(diǎn)，呈抓痕樣。復(fù)查血：WBC26x109，L，N0.65，L0.18，異形淋巴0.24，血小板6萬(wàn)。尿蛋白 ，RBC ，BUN29.3 mmol/L。確診為出血熱轉(zhuǎn)入我科。治療3天后精神癥狀消失，第15天查出血熱抗體陽(yáng)性。

　　1.5 敗血癥例6例，典型病例：男，27歲。因發(fā)燒伴全身酸痛7天，咳嗽，氣急，痰中帶血1天入院。病前1個(gè)月有皮膚擦傷史。T38.4℃，BPl7.3/12kPa，兩肺可聞及濕羅音。血常規(guī)：WBC24x109，L，N0.84，IJD.16。胸片示兩肺散在性斑片狀云絮影。擬診金黃色葡萄球菌敗血癥(金葡敗)并發(fā)肺炎。入院后查體發(fā)現(xiàn)眼球結(jié)膜水腫，兩腋下可見(jiàn)細(xì)小出血點(diǎn)。復(fù)查血：WBC26x109， L，N0.63，IJD.3，異淋巴0.07。尿蛋白 t，R.BC 。BUN30.7nmaol/L。確診為出血熱并發(fā)肺水腫。轉(zhuǎn)科治療，在病期尿中排出膜狀物，多尿期最高日尿量達(dá)6500ml。

　　2 )討論

　　本病早期甚易與敗血癥，尤其金葡菌敗血癥混淆。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于早期鑒別診斷：

　　①金葡菌敗血癥發(fā)病前數(shù)天(大多在一周內(nèi))常有外傷感染或瘡癤擠壓史。

　　②金葡菌敗血癥高熱時(shí)可有全身性皮膚潮紅，有別于出血熱的“三紅征”。

　　③金葡菌敗血癥時(shí)全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛不同于出血熱的“三痛”。后者尚有特殊的球結(jié)膜水腫。

　　④出血熱時(shí)多見(jiàn)于兩腋下有針尖大小、呈條索狀或抓痕樣出血點(diǎn)與金葡菌敗血癥常出現(xiàn)于胸、腹、背及四肢的形態(tài)較大的瘀點(diǎn)有所不同。且后者常有蕁麻疹，膿皰疹等多形性皮疹。

　　⑤出血熱時(shí)蛋白尿一般在 以上，并常在短期內(nèi)呈跳躍性增加;而金葡菌敗血癥時(shí)則不常出現(xiàn)，或僅 - 。且前者早期每有腎功能及放射性腎圖異常。

　　⑥異常淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)是出血熱的特征性改變。

　　⑦出血熱的熱程很少>10天，且熱退病情反而加重;如熱程>2周，則有利有敗血癥診斷。

　　⑧有條件時(shí)，可作出血熱抗體測(cè)定，陽(yáng)性者即可確診。