老年人心臟傳導(dǎo)阻滯癥狀
1.癥狀
房室傳導(dǎo)阻滯病人癥狀除受原有心臟病及心臟功能狀態(tài)的影響外，取決于阻滯的程度及部位。
(1)無癥狀：
見于一度房室傳導(dǎo)阻滯，此型預(yù)后良好。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，或某些慢性間歇性房室傳導(dǎo)阻滯者。
(2)有癥狀：
二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如被阻滯的心房波所占比例較大時(shí)(如房室3∶2傳導(dǎo))，特別是高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，因心室率下降出現(xiàn)心動(dòng)過緩、頭暈、乏力、胸悶、氣短及心功能下降等癥狀。三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀較明顯，其造成血流動(dòng)力學(xué)的影響取決于心室逸搏頻率的快慢。在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，對血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，病人雖有乏力，活動(dòng)時(shí)頭暈，但不至發(fā)生暈厥;發(fā)生于希氏束分叉以下的低位的三度房室傳導(dǎo)阻滯，對血流動(dòng)力學(xué)影響顯著，病人可出現(xiàn)暈厥，心源性缺氧綜合征，甚至猝死。
(3)不典型癥狀
某些病人出現(xiàn)一些不典型癥狀，如全身乏力，疲勞或低血壓狀態(tài)等。需要進(jìn)一步檢查方可確診。
2.體征
(1)一些一度房室傳導(dǎo)阻滯的病人可以無體征。
(2)一度房室傳導(dǎo)阻滯：體格檢查可發(fā)現(xiàn)心尖部第一心音減弱。這是由于心室收縮的延遲，使心臟內(nèi)血液充盈相對較滿，房室瓣在關(guān)閉前已飄浮在一個(gè)距閉合點(diǎn)較近的位置上。因此關(guān)閉時(shí)瓣葉張力較低，關(guān)閉所產(chǎn)生的振動(dòng)較小所致。
(3)二度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏型二度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟聽診有間歇，但間歇前并無過早搏動(dòng)。第一心音可隨PR變化發(fā)生強(qiáng)弱改變。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯可有間歇性漏搏，但第一心音強(qiáng)度恒定，房室呈3∶2傳導(dǎo)時(shí)，聽診可酷似成對期前收縮形成的二聯(lián)律。
(4)三度房室傳導(dǎo)阻滯：其特異性體征是心室率緩慢且規(guī)則，并伴有第一心音強(qiáng)弱不等，特別是可出現(xiàn)突然增強(qiáng)的第一心音，即“大炮音”。第二心音可呈正常或反常分裂，如心房與心室收縮同時(shí)發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大“A”波。
3.心電圖與臨床意義
(1)竇房傳導(dǎo)阻滯：
由于竇房結(jié)周圍組織不能如常地使竇房結(jié)的激動(dòng)傳出，使激動(dòng)到達(dá)心房的時(shí)間延長或不能到達(dá)，造成心房、心室停搏，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。有一、二、三度之分。
①一度房室傳導(dǎo)阻滯：
由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電位，因而無法確立第一度竇房阻滯的診斷。
②二度房室傳導(dǎo)阻滯：
A.Ⅰ型即文氏阻滯表現(xiàn)為P-P進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長P-P間期。該長P-P間期短于基本P-P間期的2倍。
B.Ⅱ型阻滯：此型特點(diǎn)是竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間無逐漸延長的情況，心電圖表現(xiàn)為漏搏前的P-P間距恒定，含有心房漏搏的長P-P間距恰好是短P-P間距的倍數(shù)。
③三度竇房阻滯：
全部竇房結(jié)的激動(dòng)不能傳入心房，心電圖上無竇性P波。
臨床表現(xiàn)：竇房傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病。在老年人中最常見的病因有病竇和冠心病。一度竇房傳導(dǎo)阻滯無臨床癥狀。二度以上者，視對血流動(dòng)力學(xué)的影響，而決定其臨床癥狀的輕重。Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯若不出現(xiàn)逸搏心律，可出現(xiàn)心跳驟停。
(2)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：
竇房結(jié)的激動(dòng)傳導(dǎo)到心房時(shí)，產(chǎn)生傳導(dǎo)延緩使P波出現(xiàn)增寬和增高。
①不完全性房內(nèi)阻滯：
A.P波增寬時(shí)限≥0.12s，切跡明顯，常表現(xiàn)為P波挫折而高聳。
B.規(guī)律的P-P間期出現(xiàn)間歇性的高尖P波，與呼吸無關(guān)，無肺部疾患的病因，多為右房阻滯所致。
②完全性房內(nèi)阻滯：
A.P波消失，QRS波群寬大畸形，T波對稱而高聳。
B.室率緩慢，在60次/min左右。
C.見于高鉀血癥。
(3)房室傳導(dǎo)阻滯：
房室性阻滯是指在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的傳導(dǎo)障礙，是一種病理現(xiàn)象。
①一度房室傳導(dǎo)阻滯(房室傳導(dǎo)延遲)：
A.P-R間期≥0.21s(成人)。B.同一患者P-R間期動(dòng)態(tài)變化≥0.04s(心率無明顯改變的情況下)。C.交界性心率的P'-R間期>0.16s。D.P-R間期超過相應(yīng)心率的正常最高值。
電生理檢查特征：
②一度房室傳導(dǎo)阻滯患者QRS波不增寬者
傳導(dǎo)延遲多發(fā)生在房室結(jié)，電生理檢查時(shí)只有A-H時(shí)間延長，甚至H-V延長，也可以表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯。如患者有一度房室傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)有束支傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)阻滯則發(fā)生于傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，然而H-V延長多數(shù)見于左束支傳導(dǎo)阻滯。
③二度房室傳導(dǎo)滯分為二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：
A.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象)：
心電圖表現(xiàn)：a.P-R間期逐漸延長，直至出現(xiàn)心室漏搏;b.P-R間期的遞增量逐次遞減，導(dǎo)致P-R間期逐漸縮短;c.心室漏搏后的第一個(gè)P-R間期多正常，第二個(gè)P-R間期的遞增量最大;d.含心室漏搏的長P-R間期小于短P-R間期的2倍。
B.二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯(又稱莫氏Ⅱ型)：較文氏現(xiàn)象少見，心電圖表現(xiàn)為：P波周期性的突然不能下傳而出現(xiàn)心室漏搏，而脫落前后所有P-R間期是恒定不變的，可正常或延長，含心室漏搏的長P-R間期恰是短P-R間期的倍數(shù)。
電生理檢查：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者，如QRS波不增寬，阻滯通常發(fā)生于房室結(jié)，AH時(shí)間逐漸延長，直到出現(xiàn)長間隙，偶爾也出現(xiàn)希氏束的阻滯，可見H波分裂，逐漸延長并出現(xiàn)脫落，此時(shí)A波的第一部分，而不出現(xiàn)H波的第二部分，體表心電圖也能鑒別傳導(dǎo)阻滯是發(fā)生于房室結(jié)或希氏束。給予阿托品后，希氏束內(nèi)阻滯會(huì)更加重。而按摩頸動(dòng)脈竇后，希氏束內(nèi)阻滯減輕，若發(fā)生于房室結(jié)的阻滯以上，刺激的結(jié)果正好相反。若房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯，則阻滯可能發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)，75%的病例阻滯發(fā)生于房室結(jié)，25%發(fā)生于房室結(jié)下。
④三度房室傳導(dǎo)阻滯(即完全性房室傳導(dǎo)阻滯)
心電圖表現(xiàn)：①房率勻齊，室率勻齊，房率(P波)>室率(QRS波)，室率通常在60次/min以下。P波與QRS波完全無關(guān)。②QRS波群形態(tài)與阻滯部位高低有關(guān)，心室節(jié)奏點(diǎn)一般不增寬，頻率40～60次/min，性能穩(wěn)定。節(jié)奏點(diǎn)在心室內(nèi)，QRS波群寬大畸形，頻率低，30～40次/min。性能不穩(wěn)定。
