肺部少見的惡性腫瘤癥狀診斷
一、癥狀
在肺部少見的惡性腫瘤中，絕大多數為周圍型，近一半患者無臨床癥狀，其中淋巴瘤占41%，癌肉瘤占20%，黏液表皮癌占15%，肉瘤占18%，其余是惡性黑色素瘤。
肺淋巴瘤：分為霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤，分別占肺部腫瘤的0.5%或0.33%。原發肺淋巴瘤罕見，多為轉移瘤，大多為原發縱隔的霍奇金淋巴瘤的轉移瘤。肺原發淋巴瘤的預后好于繼發。
1.肺繼發淋巴瘤
淋巴瘤累及肺占44%～70%，為前縱隔或氣管旁到鄰近的縱隔淋巴結，再到肺門淋巴結，最后到肺，肺受累可為直接擴散或分離的結節，只有當大塊病變(指前縱隔或氣管旁包塊>30%胸直徑時)時才累及胸膜、心包或胸壁，以上主要是指霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤在尸檢中約50%累及肺，最常見的是大細胞型。也可見于治療后復發或繼發于肺者。
CT可見以下表現
①肺結節<1cm;
②>1cm的腫塊或腫塊樣融合體，伴或不伴空洞;
③肺泡或間質滲出;
④胸膜包塊;
⑤支氣管周圍或血管周圍增厚，有或無肺不張;
⑥胸腔積液;
⑦肺門或縱隔淋巴結增生。超過68%的患者同時可見以上3個或更多CT異常征象，可用于鑒別其他疾病。
2.肺原發淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤：罕見的原發肺淋巴瘤可發生在肺內任何正常存在淋巴組織的部位，如支氣管相關淋巴組織和黏膜相關淋巴組織，肺間質或肺內、胸膜下淋巴結。肺內及胸膜下淋巴結較常見，特別是>25歲者。淋巴管造影證實18%的正常人有肺實質內的肺內淋巴結。肺非霍奇金淋巴瘤分期(表1)。
原發肺淋巴瘤主要源于B淋巴細胞，有人報道可源于中心細胞，其由濾泡旁B淋巴細胞轉化而來，這些B淋巴細胞表達κ-或λ-免疫球蛋白輕鏈，提示為源于單一B細胞的克隆增生，要鑒別良性淋巴病變(包括淋巴細胞間質性肺炎、假性淋巴瘤)與肺原發淋巴細胞淋巴瘤很困難。
鑒別良、惡性淋巴樣病變的3個指標：
①未成熟淋巴細胞;
②無胚發中心;
③累及肺門淋巴結。但有人認為第3項不能用于診斷一定是良性病。總之，良性淋巴瘤的主要臨床問題是鑒別各型及明確診斷。
淋巴細胞性間質性肺炎：Carrington及Lebowl966年首先報道，Liebow和Carrington在1973年進一步定義LIP為淋巴細胞漿細胞及組織細胞廣泛肺間質滲出，部分病例可有胚發中心，稱之為“廣泛淋巴樣組織增生”。有人認為LIP與免疫功能缺陷有關，如：異常丙種球蛋白血癥，絕大多數患者為成年女性(50～70歲)，無特異性癥狀，典型胸部X線特征為彌漫雙下肺葉網狀滲出，小的1cm，大的在約3cm的結節或斑片，此瘤可伴免疫疾病，如：Sjoogren綜合征(占1/3)、結締組織病、自身免疫病及免疫缺陷病(包括AIDS)。
假性淋巴瘤：Saltzstein在1963年在區分良、惡性淋巴細胞肺滲出時，定名了良性淋巴細胞增生性假瘤，后成為肺的結節性淋巴增生，也有人稱為分化好的淋巴細胞淋巴瘤。該瘤為反應性淋巴增生，可見肺內1個或多個結節或局部滲出，無癥狀，見于30～80歲，平均51歲，癥狀為發熱，切除包塊可診斷和治療，手術區復發率低，預后佳。
小淋巴細胞淋巴瘤：當非霍奇金病累及肺時，50%～60%的病人是小淋巴細胞和漿細胞樣淋巴細胞的增生，發病年齡20～90歲，峰值為60歲，男女相等，1/3無癥狀，癥狀包括：咳嗽、憋氣、胸痛、咯血等。手術切除或加化療、放療。預后佳，70%～83%可5年存活，存活中值4～9.75年。
大細胞組織細胞淋巴瘤：極少見，可合并AIDS，無AIDS者更多見于女性，非AIDS者在50～60歲，肺門淋巴結易受累，病變易發于上肺，也可全肺受累，可侵及胸壁或胸膜，空洞可見于混合型(即大、小細胞型)，盡可能手術切除，肺門淋巴結陽性時需放療;播散時需化療。大細胞型比小細胞型更具侵襲性，預后更差。在初次治療幾個月至幾年間，53%可復發。
淋巴肉芽腫病：Liebow 1972年首次報告，其非典型的淋巴細胞滲出累及肺和其他器官(皮膚及腦)的血管。中年成人多見，男性稍多。可出現咳嗽、憋氣、胸痛、發熱、疲乏及體重減輕。胸部X線：多發肺小結節，0.6～0.8cm，邊界不清，位于下葉，環磷酰胺及潑尼松可能有益，2/3的中位存活期為14個月，38%的病人1年內死亡，平均存活23.8個月。此病可能為周圍T細胞淋巴瘤，原發可在肺，預后差。
漿細胞病變：巨球蛋白血癥、漿細胞瘤及多發性骨髓瘤在肺內罕見，Noach 1956年首次報告巨球蛋白血癥累及肺，全身癥狀可有淋巴結腫大、脾大、減重等。以上幾種應盡可能手術切除，但絕大多數只能化療。多發骨髓瘤可作為單發或全身病的一部分累及肺。
原發肺霍奇金病：肺原發霍奇金不常見，平均年齡42.5歲(12～82歲)，峰值年齡為雙峰型，首峰在21～30歲。二次高峰在60～80歲，男女比例為1∶4，最常見癥狀為咳嗽、減重、胸痛、憋氣、咯血、乏力及紅疹。胸部查體見肺實變征象，也可基本正常，其他體征有：胸廓反常呼吸運動、皮疹、水腫及淋巴結腫大。放射學：絕大多數為肺內結節影，有空洞、滲出、肺不張及胸腔積液。支氣管鏡檢查多正常，幾乎所有均需開胸活檢確診，組織學最多見結節性硬化或霍奇金的混合細胞型。
治療包括：手術、化療和放療。受累肺組織超過1葉者預后差，其他預后差的因素是：發熱、盜汗、減重10%以上、胸腔積液、空洞等。
3.軟組織肉瘤
原始間質細胞存在于人體的某一臟器，其增生及成熟為脂肪纖維組織、肌肉、軟骨或骨。間質來源的腫瘤源于支氣管或血管壁的基質成分或肺實質的間質，其長入肺實質，偶可突出至支氣管腔，侵犯及突破支氣管上皮，因此無表皮脫落細胞，細胞學檢查無益。
大體腫瘤呈邊界清，有包膜的肺實質內包塊，通常為局部侵犯播散，可能侵犯胸膜及胸壁，罕見空洞。
可在任何年齡發病，男女相等，左右肺發病率相等。常見癥狀為：咳嗽、胸痛、憋氣、咯血、發熱、乏力、畏食等，體重減輕常是晚期癥狀。常為單發，限于一肺，其直徑1～15cm或更大，一般直徑6～7cm，侵犯胸壁后可有胸腔積液，15%腫瘤阻塞支氣管致遠端肺改變。多血行轉移，淋巴轉移罕見。有人將其分為3類：
①肺實質及支氣管(內)肉瘤;
②大血管源肉瘤;
③小血管源肉瘤。
4.肺實質及支氣管(內)肉瘤：
原發性腫瘤罕見，常見類型有：
(1)原發肺滑膜肉瘤：滑膜肉瘤是一種獨特而罕見的軟組織惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的12%。2002年以前的英文文獻僅有3l例原發肺滑膜肉瘤報道。
1934年Sabrazes認為其是起源于關節滑膜或向滑膜方向分化的惡性腫瘤而將其命名為滑膜肉瘤。目前普遍認為滑膜肉瘤是由間葉細胞發生的具有滑膜分化特點的惡性腫瘤，分為單相型和雙向型。部分病例細胞分化很差，形態及預后不同于以上兩型，稱為低分化型。滑膜肉瘤多發生于四肢大關節的鄰近的部位，與肌腱、腱鞘、滑膜結構密切相關，常位于關節囊處，也可發生于無滑膜結構的部位，占5%～15%。
發生于肺的滑膜肉瘤主要臨床表現是胸痛、咯血、氣短和咳嗽。發生于肺外的滑膜肉瘤的臨床表現主要是包塊和疼痛，而滑膜肉瘤的大體標本檢查是腫塊邊界較清，但無包膜，呈灰或棕褐色。切面為魚肉色，質脆，可見黏液變性或出血壞死區。鏡檢腫瘤細胞具有向上皮樣細胞及間質細胞雙向分化功能。超微結構顯示腫瘤細胞胞質含有豐富的核糖體，偶有線粒體擴張，粗面內質網大量成節分布，并有發育良好的橋粒型細胞相連接。滑膜肉瘤由于其組織結構復雜，易誤診為其他軟組織肉瘤或炎癥。
原發性肺滑膜肉瘤在鑒別診斷上首先要與肺轉移性滑膜肉瘤相區別，次型肉瘤須與肺原發性其他肉瘤(纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮瘤、神經鞘瘤)鑒別，免疫組化染色可幫助區別二者。
滑膜肉瘤在治療上一般應對原發腫瘤行廣泛切除，根據臨床分期，可采用手術前后放、化療。放療有效劑量不應小于40cGy，放療野應包括瘤床及周圍2～5cm正常組織。化療在肉瘤的治療中很重要，最常用的是VAC方案。近年來ADM、DPP、Vp-16、IFD、DTIC和紫杉類等藥物用于軟組織肉瘤并取得了較好的療效。與滑膜肉瘤預后有關的因素依次為患者的年齡、病變部位、病變大小、病程長短，而具體到每個患者早期診斷和治療是至關重要的。Enzinger報道滑膜肉瘤5年生存率為25.2%。若腫瘤直徑<4cm或有廣泛鈣化預后較好，5年生存率可達82%。復發多在治療后2年，有1/3～1/2的病例有轉移。近些年對滑膜肉瘤的遺傳學研究發現滑膜肉瘤的預后與腫瘤的細胞核有絲分裂率有明顯相關性。異倍體DNA含量尤其是s期，可以作為制定滑膜肉瘤惡性度的客觀指標。一般認為核分裂率>10/10HPF則預后不良。
(2)纖維肉瘤及平滑肌肉瘤：可發生在氣管內及肺實質內，支氣管內的此類肉瘤多見于青少年，可有咳嗽及咯血等癥狀，多局限在支氣管內，并不侵犯肺實質，切除術預后好。由于其易引起癥狀，故多在早期診斷并手術。周圍病變多為實性，偶見空洞，預后較支氣管內纖維肉瘤差。有人認為瘤體大的較小的預后好，因其生長慢，5年存活率45%，腫瘤細胞的有絲分裂率、大小及累及周圍組織(包括胸壁、膈、縱隔)等都是預后的影響因素。
(3)肺橫紋肌肉瘤：罕見，絕大多數橫紋肌肉瘤占據1個或多個肺葉，侵犯局部組織，特別是支氣管和肺靜脈，可伴先天性腺樣畸形，肺胚細胞瘤也偶見伴先天性腺樣畸形。多見于兒童。
(4)惡性纖維組織細胞瘤：常見于成人的四肢及腹膜后，少見于肺，且少于纖維肉瘤等，年齡見于18～80歲，平均55歲，常見呼吸道癥狀，各葉分布均勻。治療：選擇完全切除，術后放、化療。預后：較差，與分期、切除徹底性、是否侵犯胸壁及轉移有關。
(5)肺軟骨肉瘤：年齡23～73歲，平均46歲，男女均等，有呼吸道癥狀，左肺多見。X線胸片可見鈣化或骨化。大體見切面呈灰色，有包膜，邊界清。鏡下見鈣化或骨化的惡性軟骨，預后較差。
(6)肺骨肉瘤：罕見，定義骨外骨肉瘤：①腫瘤必須由單一的肉瘤組織構成，除外惡性混合間質瘤的可能;②骨樣或骨成分必須由肉瘤構成;③原發的骨腫瘤能除外。患者在35～83歲，平均61歲。男女均等，最常見癥狀為胸痛，左右發病等，治療為切除術，預后較差。
(7)其他肉瘤：脂肪、神經源肉瘤及惡性間質瘤同樣罕見。預后：所有以上梭狀細胞肉瘤，除平滑肌肉瘤及支氣管內纖維肉瘤外，預后很差，極少活過1年。
5.大血管起源的肉瘤
肺動脈干肉瘤是原發于肺動脈或心臟的肺動脈瓣的腫瘤，多依腫瘤的主要細胞類型分為：未分化、平滑肌及纖維肉瘤，在血管內向遠側或向血管外侵入肺內播散。
可見于20～81歲，平均50歲，女性稍多見，癥狀為胸痛、憋氣、咳嗽、咯血及心悸，可有心臟收縮期雜音，伴近端血管擴張的肺動脈高壓是特定指征，晚期有右心失代償表現。
X線胸片：見分葉狀肺門旁腫物;血管造影見肺動脈內多發缺損;CT及MRI有助診斷。治療：應行切除術，術后可輔助其他治療，但預后差。
6.小血管起源的肉瘤
惡性或低度惡性的肺內該類腫瘤有：血管肉瘤、上皮樣血管內皮瘤、血管外皮瘤及血管內皮瘤。Kaposi肉瘤不在此討論，因其無肺內原發。Enzinger及Weiss(1983)定義的“血管內皮瘤”通常認為是血管腫瘤，但不能確定其準確的組織學分類作為其最終的生物行為。
血管肉瘤：肺內極罕見，最可能為肺動脈干或胸外的右心室的轉移癌，可伴血胸或肥大性肺性骨關節病，預后差。
上皮樣血管內皮瘤：Dail及Liebow 1975年首次報道，最初稱血管內支氣管肺泡瘤，后稱為硬化性內皮瘤，最后定名為上皮樣血管內皮瘤。可見于軟組織、肺、肝、骨。年齡4～70歲，1/3為30歲以下，女性是男性的4倍。無癥狀或有干咳。X線胸片及CT見：雙肺許多小結節，直徑1cm左右，診斷后平均成活4.6年，也有報道反復外科切除后存活24年者。多因肺功能不全死亡。
血管外皮細胞瘤：源于無處不在的毛細血管外皮細胞，常位于下肢軟組織及腹膜后。發生于肺的男女相等，平均46歲，1/3無癥狀，可有胸痛、咯血、憋氣及咳嗽，偶伴肺性骨關節病。X線胸片示：分葉-界清、密度均勻的軟組織影。
治療為手術切除。預后不同，依胸部癥狀、大小(超過8cm)、有胸膜及胸壁侵犯、腫瘤壞死及巨大細胞(>3個有絲分裂/10高倍野)而定。>5cm者有33%轉移，>10cm者66%有轉移。診斷后2年內多復發，對放、化療無效。
7.癌肉瘤
此類腫瘤主要由上皮成分和間質成分構成。上皮成分常為鱗癌，間質成分常為纖維肉瘤。相對于單一的肉瘤及鱗癌，癌肉瘤的分化程度及預后明顯差。
50歲以上病人多見，男性發病約為女性的5倍，最常見于遠端支氣管，瘤體常生長較慢，更多為腔內生長，浸潤氣管壁生長較少見，但也可見侵及周圍肺組織，局部淋巴結轉移及遠處轉移，特別是腦轉移最常見。癥狀為咳嗽、咯血，胸痛不適也可見。可有肺性骨關節病。周圍者可無癥狀。肺癌肉瘤有以下特點：
①多見于老年男性;
②大支氣管腔內息肉樣包塊;
③組織學：惡性上皮細胞簇可見非典型紡錘狀或多形性肉瘤細胞組成的基質;
④免疫組化：細胞角蛋白抗體顯示上皮成分，而基質對波形蛋白(vimentin)起反應。
應盡可能手術切除，1年生存率不足20%，少數病人存活可超過5年或更長，也有活10～20年者。
8.肺母細胞瘤
為兩種惡性間質及上皮成分腫瘤構成，其成分近似癌肉瘤，似肺在3個月的胚胎狀態，故稱為肺胚細胞瘤。在1952年，Bamard以胚胎瘤的名詞首先報道該病;1961年，Spencer定名為母細胞瘤，
根據組織學特性分為：
①分化好的胚胎腺癌，為惡性上皮成分似胚胎的肺，但無惡性基質;
②雙相母細胞瘤。平均年齡35歲(1～72歲)，女稍多于男，41%無癥狀，可咳嗽、咯血、憋氣，體檢無異常，個別呼吸音減弱。
X線胸片：單側肺包塊，可呈周圍型或中心型。化驗無特殊，纖支鏡和穿刺對診斷有益，54%為分化好的胚胎腺癌，46%為雙相胚細胞瘤，前者大小在1～10cm(平均4.5cm)，后者2～27cm(平均10.2cm)。組織學為惡性腺體及成人肉瘤樣或胚胎間質成分。
治療采用手術切除，可輔以化療，瘤體<5cm者預后較好。分化好的胚胎腺癌預后好于雙相母細胞瘤，轉移與復發是預后差的原因。
9.惡性畸胎瘤
肺內畸胎瘤少見，絕大多數惡性發生在左上葉，原因不明，一半是惡性，易與胚細胞瘤混淆，預后差。
10.惡性室管膜瘤
病變原因不明，推測其為小細胞癌治療過程中的化生產物，Crotty 1992年首次報告1例小細胞癌治療后患者，單發周邊型室管膜瘤的超微及免疫學特征與小細胞腫瘤明顯不同。
11.支氣管惡性黑色素瘤
29～80歲均可發病，男女無差異，多位于隆突及支氣管，氣管發病較少見。癥狀體檢及放射學與原發支氣管癌相同。診斷原發性支氣管惡性黑色素瘤，需首先除外其他原發部位，參考標準如下：
①既往無皮膚病變(特別是黑色素瘤)手術史;
②無眼腫瘤手術史;
③單發肺腫瘤;
④形態為原發腫瘤特征;
⑤切除時無其他器官的黑色素瘤;
⑥尸檢無其他器官原發黑色素瘤。所有病例均須與黑色類癌鑒別，免疫及超微結構在兩者的差別如表2所示。
一旦確診原發腫瘤應盡量手術切除，預后中等，報道稱最長可存活11年。
