乳腺癌癥狀

　　乳腺癌的早期可無(wú)癥狀，隨著病情發(fā)展，可能表現(xiàn)出局部及全身癥狀。

　　(1)腫塊：是乳腺癌的首發(fā)癥狀。國(guó)外報(bào)道，多數(shù)腫塊位于外上象限，其次是內(nèi)上及乳頭乳暈區(qū)，下方較少。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見(jiàn)，多為單發(fā)，偶可多發(fā)。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，一般都為硬結(jié)，活動(dòng)度都較差。

　　(2)疼痛：多數(shù)乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發(fā)生較少，乳腺癌不易被早期發(fā)現(xiàn)。疼痛常表現(xiàn)為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現(xiàn)周期性疼痛。

　　(3)乳房皮膚改變：乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當(dāng)乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時(shí)，會(huì)牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱(chēng)之為“酒窩征”。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時(shí)即可出現(xiàn)，在患側(cè)手臂上下活動(dòng)時(shí)更為明顯。

　　①發(fā)紅及腫脹：生長(zhǎng)較快，體積較大的腫瘤，可出現(xiàn)皮膚表淺靜脈怒張，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時(shí)皮膚可發(fā)紅。如癌細(xì)胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現(xiàn)皮膚水腫，出現(xiàn)桔皮樣變。

　　乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，皮膚顏色淺紅或深紅，由局限的一塊很快擴(kuò)展到大部分乳腺，乃至全乳(圖14)。觸診時(shí)，整個(gè)乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。

　　②皮膚破潰：腫瘤發(fā)展到晚期，腫塊長(zhǎng)大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發(fā)紅，變薄，可發(fā)生破潰。患者常伴疼痛，有時(shí)劇痛難忍。由于創(chuàng)面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現(xiàn)消瘦、貧血征象。(圖15)

　　③皮膚結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)分布在病變周?chē)钠つw時(shí)，稱(chēng)衛(wèi)星結(jié)節(jié)，它是癌細(xì)胞沿淋巴管、乳腺導(dǎo)管或皮下筋膜梁索直接浸潤(rùn)于皮膚所致。衛(wèi)星結(jié)節(jié)可單個(gè)或數(shù)個(gè)，后者多呈分散分布。

　　④鎧甲癌：數(shù)個(gè)皮膚結(jié)節(jié)融合成片，覆蓋整個(gè)患側(cè)胸壁，并可延及腋窩至背部，甚至可超過(guò)胸骨中線(xiàn)，延伸到對(duì)側(cè)胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱(chēng)為鎧甲癌(圖16)。

　　(4)乳腺輪廊改變：當(dāng)腫塊較大時(shí)，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當(dāng)腫瘤累及皮膚或胸肌時(shí)，可使乳房變硬，縮小。病人端坐時(shí)，患側(cè)乳腺可提高。(圖17)。

　　(5)乳頭乳暈改變：

　　①乳頭回縮及朝向改變：乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變，直至完全縮入乳暈下，看不見(jiàn)乳頭。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內(nèi)陷不同。后者經(jīng)常可用手牽拉提出，而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出，而且凹陷的乳頭下或周?chē)蓲屑澳[塊。(圖18)。

　　②乳頭的濕疹樣改變：最初為乳頭瘙癢，乳頭上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現(xiàn)糜爛，糜爛而反復(fù)結(jié)痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫后出現(xiàn)紅色肉芽，乳頭可慢慢變平，最后消失。

　　(6)乳頭溢液：乳頭溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無(wú)色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少，間隔時(shí)間也不一致。

　　區(qū)域淋巴結(jié)腫大：

　　①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最為常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)，淋巴結(jié)不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉(zhuǎn)移病變一般是累及胸肌外側(cè)淋巴結(jié)，觸之多較硬，不規(guī)則，活動(dòng)度欠佳。

　　②鎖骨上淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多位于左側(cè)鎖骨上窩或右側(cè)鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小。(圖19)

　　③內(nèi)乳淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移常不顯著，術(shù)前無(wú)確診的方法，只有腫瘤生于乳房?jī)?nèi)半部時(shí)，則在超根治于手術(shù)時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。

　　④上肢水腫由腋窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移：觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

　　(8)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：乳腺癌可經(jīng)血液或淋巴途徑發(fā)生遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移，好發(fā)部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見(jiàn)。

　　①肺及胸膜轉(zhuǎn)移：肺是乳腺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性多發(fā)轉(zhuǎn)移，多為雙側(cè)。可出現(xiàn)咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。

　　②骨轉(zhuǎn)移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長(zhǎng)骨，亦可出現(xiàn)在肩胛骨、顱骨等。主要表現(xiàn)為疼痛。

　　③肝轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)，并無(wú)特殊癥狀，當(dāng)腫塊較大，或較廣泛時(shí)可出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現(xiàn)黃疸腹水等癥。

　　④腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，頭痛及精神狀態(tài)改變是常有的癥狀，并可出現(xiàn)腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現(xiàn)背痛、感覺(jué)障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。

　　乳腺癌的診斷方法很多，常用的是乳腺鉬靶片，最準(zhǔn)確是病理診斷。一般先行影像檢查，如有懷疑再進(jìn)行病理檢查。隨著西醫(yī)的病理結(jié)果與中醫(yī)證型密切關(guān)系的深入研究，乳腺的中醫(yī)診斷也不可輕視，診斷的最終目的是治療，中西醫(yī)聯(lián)合診斷會(huì)對(duì)合理的中西醫(yī)綜合治療起到重大的推動(dòng)作用。

　　一）乳腺癌的診斷方法-西醫(yī)影像檢查

　　乳腺癌的早期檢出影像檢查占重要地位。

　　①超聲檢查 ：乳腺腫塊內(nèi)微小鈣化、邊緣毛刺征、縱橫比大于 1 ，癌的可能性最大。通過(guò)半定量法和彩色撲獲技術(shù)觀察癌腫血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度對(duì)鑒別良、惡性腫瘤有很大幫助。穿入型血管和MVD對(duì)診斷乳癌有較高敏感性。

　　②MRI檢查 ：采用順磁對(duì)比劑強(qiáng)化再行MIP重建對(duì)乳癌的顯示率為 1 0 0 %。MRS強(qiáng)烈提示乳癌組織內(nèi)膽堿水平增高 ，水 /脂肪比率明顯大于正常組織 ，是診斷乳癌重要標(biāo)準(zhǔn)。

　　③CT檢查 ：薄層掃描能發(fā)現(xiàn)直徑 0 .2cm癌灶 ，乳癌增高的相關(guān)參數(shù)和MVD密切相關(guān)。較好顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況。

　　④X線(xiàn)檢查 ：對(duì)乳癌鈣化灶的檢出最具優(yōu)勢(shì) ，X線(xiàn)數(shù)字?jǐn)z影有助CAD。MWA和CMRP技術(shù)能提高判定乳癌的可靠性。

　　⑤紅外熱像圖 ：通過(guò)數(shù)字化定量系統(tǒng)對(duì)乳癌熱區(qū)溫度量化分析 ，標(biāo)定病變中心與周?chē)M織溫差 ，判斷腫塊良、惡性。

　　⑥微創(chuàng)影像 ：對(duì)缺乏影像特征的微小病灶開(kāi)展超聲引導(dǎo)活檢、3D CE PDU改善超聲呈像CT引導(dǎo)下活檢定性

　　二）西醫(yī)診斷乳腺癌方法的評(píng)價(jià)

　　綜合評(píng)價(jià)針吸細(xì)胞學(xué)檢查，癌細(xì)胞DNA 含量分析，癌胚抗原檢測(cè)和乳腺鉬靶片在診斷乳腺癌中的作用;針吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷符合率最高，為85.35 %;流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定細(xì)胞DNA 含量的假陽(yáng)性率最高，為34.20 % ;鉬靶X 攝片的假陰性率最高，為44.54 % ;而4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷使乳腺癌診斷符合率提高到92.35 %，假陽(yáng)性率降至1.96 %，假陰性率降至5.93 %。4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷可以明顯提高乳腺癌的正確診斷率，并有助于早期診斷。

　　乳腺針吸細(xì)胞病理學(xué)不僅對(duì)乳腺疾病診斷有重要適用價(jià)值，而且對(duì)乳腺癌早期診斷及分型診斷有重要價(jià)值，特別對(duì)鑒別乳腺增生及乳腺纖維腺瘤有否癌變有重要指導(dǎo)意義。穿刺成功率高達(dá)100%，早期診斷率16.9%，總診斷準(zhǔn)確率高達(dá) 98.6%，乳腺針吸細(xì)胞病理學(xué)具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單快速、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)明顯高于傳統(tǒng)診斷方法，是目前任何方法無(wú)法取代的，有較高推廣實(shí)用價(jià)值。

　　三）中醫(yī)證型與西醫(yī)病理的相關(guān)性

　　研究肝郁痰凝型乳腺癌的鉬靶X線(xiàn)影像特點(diǎn)，探討其病理基礎(chǔ)。例肝郁痰凝型乳腺癌中，乳腺類(lèi)型以致密型及混合型居多(占78%)。異常血管征及透環(huán)征出現(xiàn)頻率較高(占80%以上)。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頻率偏低(占12%)。

　　四）分期及分類(lèi)

　　目前最常用的國(guó)際TNM分類(lèi)分期是為統(tǒng)一治療設(shè)計(jì)和分析治療效果，國(guó)際間共同遵守的方案。

　　(1)TNM分期系統(tǒng)的一般法則：TNM分期系統(tǒng)主要依據(jù)為疾病所累及的解剖范圍，分類(lèi)僅適用于癌，并需組織學(xué)證實(shí)。

　　T(Primary tumor)：原發(fā)腫瘤的范圍，應(yīng)有體格檢查及影像學(xué)檢查的資料。

　　N(regional nodes)：區(qū)域淋巴結(jié)，分類(lèi)依據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查。

　　M(metastasis)：遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移狀況，應(yīng)根據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查。

　　(2)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)分類(lèi)分期：

　　①臨床分類(lèi)：

　　T：原發(fā)腫瘤。

　　Tis浸潤(rùn)前期癌(原位癌)，非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非浸潤(rùn)性小葉癌，局限于乳頭乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)明顯腫塊的Paget病

　　T0乳腺內(nèi)未觸及腫瘤。

　　T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。

　　T1a與胸肌筋膜或胸肌無(wú)粘連。

　　T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T2腫瘤最大直徑>2.0cm，但≤5.0cm。

　　T2a與胸肌筋膜或胸肌無(wú)粘連。

　　T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T3腫瘤最大直徑>5.0cm，或腫瘤為兩個(gè)或更多。

　　T3a與胸肌筋膜或胸肌無(wú)粘連。

　　T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

　　T4無(wú)論腫瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮膚，胸壁指肋骨，肋間肌和前鋸肌，不包括胸大肌。

　　T4a腫瘤與胸壁固定。

　　T4b乳房皮膚水腫、浸潤(rùn)或潰瘍(包括桔皮樣變，或局限于同側(cè)乳房的衛(wèi)星結(jié)節(jié))。

　　T4c包括T4a和T4b均存在。

　　T4d炎性乳腺癌。

　　Tx腫瘤灶已被切除，資料不詳。

　　N：區(qū)域淋巴結(jié)。

　　N0同側(cè)腋窩未觸及活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)。

　　N1同側(cè)腋窩有活動(dòng)的淋巴結(jié)。

　　N1a考慮淋巴結(jié)內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)移。

　　N1b考慮淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移。

　　N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成團(tuán)或與其他組織粘連。

　　N3同側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。

　　Nx淋巴結(jié)情況不詳。

　　M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

　　M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括皮膚浸潤(rùn)超過(guò)同側(cè)乳房。

　　M1用下列標(biāo)志進(jìn)一步指明范圍：

　　肺PUL：骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;腦BRA;皮膚SKI;淋巴結(jié)LYM;其他OTH。

　　②臨床分期：

　　Tis原位癌：乳頭Paget病，非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非浸潤(rùn)性小葉癌。

　　Ⅰ期 T1a N0-1aM0。

　　T1b N0-1bM0。

　　T0 N1bM0。

　　Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

　　T2a-2b N0-1aM。

　　T2bN1bM0。

　　Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

　　任何T和任何N2M0。

　　任何T和任何N3M0。

　　Ⅳ期 任何T，任何N，M1。

　　(3)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(TJCC)與國(guó)際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的TNM分類(lèi)分期：

　　①TNM分類(lèi)：

　　T：原發(fā)腫瘤。

　　Tx 原發(fā)瘤未確定。

　　T0 原發(fā)瘤未觸及。

　　Tis 原發(fā)癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類(lèi))。

　　T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。

　　T1a 腫瘤最大直徑≤0.5cm。

　　T1b 腫瘤最大直徑<1.0cm，>0.5cm。

　　T1c 腫瘤最大直徑>1.0cm，但≤2.0cm。

　　T2 腫瘤最大直徑>2.0cm，<5.0cm。

　　T3 腫瘤最直徑>5.0cm。

　　T4 不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。

　　T4a 侵犯胸壁。

　　T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側(cè)乳房出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

　　T4c 以上兩種情況共存(T4a T4b)。

　　T4d 炎性乳腺癌。

　　N：區(qū)域淋巴結(jié)。

　　Nx 無(wú)法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)作出評(píng)估。

　　N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)可觸及。

　　N1 同側(cè)腋窩有單個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

　　N2 同側(cè)腋窩有單個(gè)或多個(gè)相互融合或與其他組織固定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

　　N3 同側(cè)單個(gè)或多個(gè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　Mx 不能確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　M0 沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。M1時(shí)用相應(yīng)的符號(hào)標(biāo)記出具體部位。

　　②TNM分期：

　　0期 TisN0M0。

　　Ⅰ期 T1 N0M0。

　　Ⅱa期 T0N0M0。

　　T1N1M0。

　　T2N0M0。

　　Ⅱb期 T2N1M0。

　　T3N0M0。

　　Ⅲa期 T0N2M0。

　　T2N2M0。

　　T2N3M0。

　　T3N1M0。

　　Ⅲb期 T4任何NM0。

　　任何TN3M0。

　　Ⅳ期 任何T任何NM1。

　　③病理分類(lèi)(PTNM)：

　　PT 原發(fā)腫瘤(與上述T分類(lèi)一致)。

　　PN 區(qū)域淋巴結(jié)。

　　PNx 無(wú)法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)作出的病人(包括淋巴結(jié)前已切除或沒(méi)有切除的淋巴結(jié)供病理研究)。

　　PN0 組織學(xué)檢查無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)。

　　PN1 同側(cè)腋窩可觸及轉(zhuǎn)移的單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)。

　　PN1a 只有微小轉(zhuǎn)移(<0.2cm)。

　　PN1b 有1個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移灶(>0.2cm)。

　　PN1bi 有單個(gè)或3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任何一個(gè)均>0.2cm，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑為<2.0cm。

　　PN1bii 4個(gè)或4個(gè)以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，任何一個(gè)轉(zhuǎn)移灶均>0.2cm，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑均<2.0cm。

　　PN1biii 轉(zhuǎn)移灶1個(gè)已侵出淋巴結(jié)包膜，但淋巴結(jié)最大直徑均<2.0cm。

　　PN1biv 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≥2.0cm。

　　PN2 同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合或侵及其他組織粘連固定。

　　PN3 同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可觸及。

　　PM 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(與上述分類(lèi)一致)。

　　④病理分期：