原發性醛固酮增多癥一般治療
一、治療
原醛癥的治療取決于病因。APA應及早手術治療，術后大部分患者可治愈。PAH單側或次全切除術亦有效，但術后部分患者癥狀復發，故近年來，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發現、病變局限、無轉移者，手術可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。如臨床難以確定是腺瘤還是增生，可行手術探查，亦可藥物治療，并隨訪病情發展、演變，據最后診斷決定治療方案。
1.手術治療
為保證手術順利進行，必須作術前準備。術前應糾正電解質紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發生嚴重心律失常。對血壓特別高、高鈉低鉀嚴重者，宜用低鹽飲食，適當補充氯化鉀4～6g/d，分次口服，或用螺內酯40～60mg/次(微粒型)3～4次/d，用螺內酯時不必補鉀。在上述治療期間，應監測血鉀，尤其對病程長伴腎功能減退者，以免發生高血鉀。術前不宜用利血平類使體內兒茶酚胺耗損的藥物，以免在手術時血壓突然下降。單獨切除APA，不必補充腎上腺皮質激素，如在手術時探查兩側腎上腺，可能引起暫時性腎上腺皮質功能不足，而且有時需作兩側腎上腺切除，對這類患者還是以補充腎上腺皮質激素為妥。可于手術前夕，每側臀部肌注醋酸可的松50mg(共100mg)，切除腺瘤手術當天靜脈滴入氫化可的松100mg，如切除兩側腎上腺，靜滴氫化可的松200～300mg。術后第1天靜滴氫化可的松100mg，第2～4天改為口服可的松25mg，4次/d，以后每3天遞減25mg，到11天以后服用可的松12.5mg，2次/d，數天后可停服。
(1)術式的選擇：
應以損傷小，暴露滿意，有利操作為原則。術前如能確定一側腫瘤，宜做患側經腰(第10或11肋間)切口胸膜外入路，便于切除腫瘤。如不能確定為腫瘤或增生、或不能確定腫瘤在何側，宜做腹部切口，同時探查兩側腎上腺。
(2)手術療效：
APA首選手術治療，患者年齡越小、PRA越低、術前血壓對螺內酯治療反應越敏感，手術治療效果越好。術后血鉀在數天內恢復正常，臨床癥狀改善。術后血壓不降的患者，可能由于病程久，腎血管損害明顯，或患者同時伴有原發性高血壓。有報道治愈率達90%，但遠期治愈率僅為69%。對PAH患者做腎上腺次全切除術的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到緩解，對病情不能緩解或一度好轉又復發者，宜用藥物治療。APC首選手術治療的，術后5年生存率15%～47%，術后可用順鉑進行化療。
(3)腹腔鏡腎上腺瘤切除術：
目前認為適用于直徑<6cm的APA，已被廣泛推廣，因創傷小、生理干擾小、出血量小，不必切斷肋骨，且安全有效。經腹外側腹腔鏡切除術和后位腹膜后切除術。平均手術時間不到4h，術后2天即可出院。但惡性腫瘤可致廣泛腹腔轉移，列為禁忌。
(4)CT引導下經皮穿刺腺瘤內藥物注入：
國外學者相繼報道：CT引導下經皮將95%的乙醇或40%～50%醋酸注入腎上腺瘤組織中，可引起無菌性壞死，從而達到與腎上腺切除相同的目的;亦有用高濃度乙醇行腎上腺動脈栓塞可治療APA，有的病例經過5～69個月隨訪，7例患者達到根治療效，認為手術創傷小，簡便易行，安全有效。
2.藥物治療
凡確診IHA、GRA、及手術治療效果欠佳的患者，或不愿手術或不能耐受手術的APA患者均可用藥物治療。IHA的治療可選用以下藥物：
(1)醛固酮拮抗藥：
螺內酯是原醛癥治療的首選藥物，它與腎小管細胞質及核內的受體結合，與醛固酮起競爭性抑制作用，致使潴鉀排鈉。當體內醛固酮過多時，螺內酯作用特別明顯，但醛固酮的合成不受影響，用藥期間，醛固酮的含量不變。初始劑量為200～400mg/24h，分次口服，低血鉀多可很快糾正，血壓恢復正常則需4～8周。治療幾個月后可減至40～60mg/24h。由于螺內酯可阻斷睪酮的合成以及雄激素的外周作用，可產生胃腸道不適、陽萎、性欲減退、男性乳房發育或女性月經紊亂等不良反應。阿司匹林等水楊酸類藥物能夠促進螺內酯活性代謝產物烯睪丙內酯從腎臟排泄，使藥物療效下降70%左右，在治療期間應避免同時使用。螺內酯能延長地高辛的半衰期，因此初次使用時應注意調整劑量。對不能耐受螺內酯治療的患者可選擇阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)。它可阻斷腎遠曲小管的鈉通道，從而促進鈉和氫的排泄，降低鉀的排除，初始劑量為10～20mg/24h，必要時可給予40mg/24h分次口服，2～3天達藥效高峰，服用6個月后多能使血鉀恢復正常，血壓有所緩解，對腺瘤和增生患者均有效。不良反應有頭痛、乏力、胃腸不適、陽萎等。氨苯蝶啶可抑制腎遠曲小管對鈉的重吸收，亦具有排鈉潴鉀作用，起始劑量可100～200mg/d，分次口服。常見不良反應有頭暈、惡心、嘔吐、腹痛。有報道與吲哚美辛合用可能引起急性腎功能衰竭，因此應盡量避免與非甾體類抗炎藥物合用。
(2)鈣通道阻滯藥：
可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收縮，減少血管阻力，降低血壓。硝苯地平(硝苯吡啶)20mg，3次/d，服藥4周后血中醛固酮水平降低，血壓及血鉀恢復正常。有面紅、頭痛、嗜睡、踝部水腫、心悸等反應。與螺內酯聯合應用可使血鉀過度升高，故合用時需慎重。
(3)血管緊張素轉換酶抑制劑：
可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利等，具體用法同高血壓的治療。常見的不良反應有咳嗽、皮疹、頭痛、胃腸道不適等。本藥與保鉀利尿藥合用時可引起高血鉀，應慎重。
(4)抑制醛固酮合成的藥物：
氨魯米特(氨基導眠能)，能阻斷膽固醇轉變為孕烯醇酮，使腎上腺皮質激素的合成受抑制。用量0.5～1.5g/d，分次口服。酮康唑，為咪唑衍生物，大劑量時可阻斷細胞色素P450酶，干擾腎上腺皮質的11β-羥化酶和膽固醇鏈裂酶活性，可使原醛癥患者醛固酮顯著減少，血鉀及血壓恢復正常。但不良反應較大，長期應用有待觀察。
(5)垂體因子抑制劑：
賽庚啶為血清素抑制劑，可抑制垂體POMC類衍生物的產生，使患者醛固酮水平明顯減低，用于治療增生型原醛癥。但對血鉀和血壓及長期療效仍待觀察。有的作者試用醛固酮刺激因子(aldosterone-stimulating factor，ASF)制劑或鴉片素拮抗劑治療IHA。
(6)糖皮質激素：
地塞米松對GRA患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，長期服用。必要時可加用一般降壓藥。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復正常，使患者長期維持正常狀態。用藥期間需定期測血電解質、注意血鉀變化及藥物不良反應。
(7)腎上腺醛固酮癌：
大多數APC患者確診時癌細胞已發生廣泛轉移，可考慮使用大劑量順鉑(cisplatin)治療。
二、預后
手術切除是治療分泌醛固酮的腎上腺腺瘤的首選方法，如無手術禁忌證，應盡早手術治療。術前應用螺內酯(安體舒通)。術后高血壓治愈率達50%～80%以上。腎上腺增生者手術療效較差，僅可使血鉀糾正而不能滿意降壓，近年來已趨于藥物治療。除非難以確診為腺瘤或增生時才需手術探查。雙側腎上腺增生通常采用螺內酯治療，當出現男性乳房女性化、陽萎、女性月經失調等不良反應時，可用氨苯蝶啶或Amiloride替代，但療效較差。應避免使用排鉀利尿劑，以免加重代謝性堿中毒。血壓降低不明顯時加用ACE抑制劑或鈣拮抗藥。腎上腺皮質癌常進展迅速，對化療及放射治療均不敏感，預后差。醛固酮瘤手術效果顯著，術后電解質紊亂可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓降至正常或接近正常。
原發性醛固酮增多癥辨證論治
三、中醫療法
中醫對本癥沒有專門的論述，根據本病的臨床表現如頭痛，眩暈，肌肉無力、甚而痿廢不用等特征，可歸同于中醫學“肝風”，“痙證”，“痿痹”等范疇。病位初在肝，繼則影響脾、腎，最終可累及五臟，病性初以標實為主，后以正虛為主。標實主要為肝氣郁結、陽亢風動，或夾濕夾瘀;正虛方面，早期以陰精虧虛為主，病久易發展成為腎陰陽俱損的病證。
中醫辨治論治：本病主要應辨明標本虛實，病發早期以實為主，病位在肝，多屬肝風、肝火為患;后期以虛為主，病位在肝、脾、腎，多屬肝腎陰虛、脾虛、腎陰陽兩虛等，但其總病機以虛為主，乃肝腎虛損所致，虛多實少。治療上應采取“虛者補之”和“平調陰陽”的原則，當以平肝潛陽、健脾補腎為主法。
(1)肝氣動風
臨床表現：頭痛，眩暈，耳鳴，面部潮紅，性情抑郁或煩躁易怒，口苦，口干喜飲，胸脅脹悶，皮膚麻木有蟻行感、得揉按稍舒，甚則手足痙攣、抽搐，舌邊紅、苔薄白或薄黃，脈弦或弦數。
治法：疏肝解郁，平肝熄風。
方藥：丹梔逍遙散加味
組成：丹皮，山梔，柴胡，當歸，白芍，白術，茯苓，甘草，天麻，鉤藤，生石決明。
加減：若手足抽搐、痙攣頻發者，可以加龜板、磁石、生牡蠣以助平肝熄風;或者肢體麻木、疼痛者，加入川芎、牛膝、桃仁、紅花，以活血行瘀通絡;若癥狀表現頭脹痛明顯，以頭暈目眩為主者，可以天麻鉤藤湯加減，以平肝潛陽。
(2)肝腎不足，虛風內生
臨床表現：頭暈目眩，耳鳴，視力模糊，腰膝酸軟，下肢萎弱無力，甚至痿痹不用，肌膚麻木或筋脈拘急，攣縮，驚惕心慌，小便赤澀或尿道澀痛，月經不調，或量少，色淡，舌淡紅，苔少，脈細弦或細澀。
治法：滋養肝腎，平熄肝風。
方藥：鎮肝熄風湯加減。
組成：懷牛膝，生赭石，生龍骨，生牡蠣，生龜板，芍藥，玄參，天冬，川楝子，生麥芽，茵陳，甘草。
加減：若患者眩暈目花，可酌加菊花、夏枯草;若腰膝酸軟無力明顯者，可加用二至丸;若心慌驚惕者，可加用茯神、遠志等，以養心安神。
(3)脾胃氣虛
臨床表現：突發肌肉軟弱麻痹，或下肢，或四肢，甚則呼吸麻痹而危及生命。初發常伴有感覺異常，如蟻行感、麻木、肌肉隱痛，繼而出現軟癱，反射常消失或減低，可持續數小時或數周，嚴重者可伴神志障礙。
治法：健脾益氣，健運升清。
方藥：參苓白術散加減。
組成：黨參，白術，山藥，茯苓，蓮子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，白扁豆，甘草。
加減：濕邪不著，氣血虧虛為主，表現為心慌、氣短、少氣懶言、失眠多夢者，可選用歸脾湯以補氣養血健脾;手足抽搐、拘攣者，加生龍牡、鉤藤，以平肝熄風。
(4)心腎陽虛
臨床表現：心慌，心悸，呼吸喘促，胸悶，失眠健忘，頭昏頭痛，腰膝酸軟，四肢軟弱無力，甚則癱瘓，小便清長，夜尿多，口渴欲飲，飲不解渴，舌淡，苔薄白，脈軟弱無力或虛弱有間歇。
治法：溫補心腎以通陽。
方藥：金匱腎氣丸加味。
組成：熟附子，肉桂，熟地黃，山藥，山茱萸，丹皮，茯苓，澤瀉。
加減：若腎陽虛明顯者，可以肉桂、桂枝同用;若患者表現夜尿多、煩渴多飲、飲后不舒、心悸等陽虛水道不調，可以五苓散加減，通調水道，恢復正常的水液氣化功能。若患者以心悸、脈結代等心陽虛癥狀為主要表現，可以炙甘草湯加減治療，以通陽復脈。
