毒性彌漫性甲狀腺腫一般治療

一、毒性彌漫性甲狀腺腫西醫(yī)治療

　　本病病因不明，故尚無病因治療目前主要控制高代謝癥群，促進(jìn)免疫監(jiān)護(hù)的正常化。

　　一般治療

　　減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當(dāng)休息和各種支持療法，補(bǔ)充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。

　　功能亢進(jìn)治療

　　控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物;②放射性同位素碘;③手術(shù)。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準(zhǔn)備：β-受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術(shù)前準(zhǔn)備，也有單獨(dú)用于治療要本病。現(xiàn)將主要甲亢治療方法分述于后。

　　(一)抗甲狀腺藥物治療

本組藥物有多種，以硫脲類為主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巰咪唑(methimazol，他巴唑tapazol)和甲亢平(carbimazole)。其他如硫氰酸鹽或過氯酸鉀，因效果不及硫脲類，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰(lithiun)化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對甲狀腺的作用，但可導(dǎo)致腎性尿崩癥，精神抑制等嚴(yán)重反應(yīng)而不常使用。本章主要敘述硫脲類藥物的應(yīng)用，其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)功能，但對已合成的激素并無作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日方始見效。

　 ?　1.抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證

適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者;②20歲以下青少年及兒童，老年患者;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者;⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備;⑥輔助放射性131碘治療。

　　抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細(xì)胞持續(xù)低于3.000/mm3，或?qū)υ撍幬镉?a >過敏反應(yīng)的患者。

　　2.劑量及療程

本病的療程有明顯的個體差異，近年來有人報道采用單劑短程治療(平均僅3～5個月)而取得和長程治療相似的效果。但長程療法(2年或以上)的效果優(yōu)于短程。長程療法應(yīng)用抗甲狀腺藥物可恢復(fù)抑制性T淋巴細(xì)胞功能，減少TSAb產(chǎn)生，而短程療法復(fù)發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個階段。

　　⑴初治階段：

丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑每月用量相應(yīng)為300～400mg或30～40mg，病情較重者用量更大，3次分服，每8小時服藥一次，用藥2～3周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過每日60mg。初治階段約需1～3個月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劉、精神或感染等應(yīng)激。

　　⑵減藥階段：

當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4接近正常時，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞以及T4和必要時測TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過渡至維持階段，一般約需2～3個月。

　　⑶維持階段：

每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。

　　在整個療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。

　　3.藥物反應(yīng)

各種抗甲狀腺藥物的毒性反應(yīng)種類和發(fā)生率基本相似。主要反應(yīng)有：

　　⑴白細(xì)胞減少：

嚴(yán)重時出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常見于開始服藥2～3個月內(nèi)，但也可見于全程中的任何時間。故在初治療階段中應(yīng)每1～2周隨訪白細(xì)胞總數(shù)和分類，減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細(xì)胞低于4000/mm3時應(yīng)注意觀察，回升后可密切觀察下改用另一種抗甲狀腺藥物。也可暫不停藥但短期加強(qiáng)的松10mg，一日3次。突發(fā)的粒細(xì)胞缺乏癥主要是對藥物的過敏反應(yīng)，常有咽痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等表現(xiàn)，應(yīng)予以緊急處理，故在服藥期間，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即隨訪白細(xì)胞總數(shù)和分類。此外，部分患者于服藥前已有白細(xì)胞減少(低于4，000/mm3)，可在嚴(yán)密觀察下試用抗甲狀腺藥物，有時白細(xì)胞反見上升。

　　⑵藥疹：

多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　⑶其他：

部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，一般可加用保肝藥物，并在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥，或改用另一種抗甲狀腺藥物，如出現(xiàn)黃疸，應(yīng)倍回注意。此外尚可出現(xiàn)頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛和胃腸道癥狀。

　　(二)輔助藥物治療

抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。故在抗甲狀腺藥物治療的頭1～2個月內(nèi)可聯(lián)合使用β-阻滯劑普萘洛爾(心得安)10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或放射性131碘治療前的快速準(zhǔn)備，且對急慢性甲亢肌病也有一定效果，但對有支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭和分娩時禁用，對胰島素依賴性糖尿病也應(yīng)慎用。

　　在減藥期開始時可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06g或甲狀腺素50～100μg，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重，也有報道認(rèn)為甲狀腺激素治療，與抗甲狀腺藥物聯(lián)用或停抗甲狀腺藥物后繼續(xù)單獨(dú)用，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率。

　　碘化物對甲狀腺激素合成有抑制作用(WolffChaikoff效應(yīng))，參見生理節(jié)。但正常人和甲亢患者于用碘后不久即因甲狀腺對碘化物的主動轉(zhuǎn)移減弱而對磺的抑制作用出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象，數(shù)周后臨床上也就失效。由于碘化物尚能抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素，使甲狀腺內(nèi)激素的貯存量增多，如再使用抗甲狀腺藥物時，就會明顯延長療程，增加藥量，降低緩解率至50%。因而抗甲狀腺藥物的應(yīng)用須先于碘化物。長期使用碘劑尚可引起甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，因此目前僅用于搶救甲亢危象或甲亢手術(shù)治療前的準(zhǔn)備，用于放射性131碘治療后以減少副作用。

　　劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內(nèi)大多數(shù)單位所采用的。也有人主張小量分次給藥，認(rèn)為可減輕治療反應(yīng)，觀察個體敏感性，以便調(diào)整劑量。但此法療程長，使病人的甲亢狀態(tài)較長期不易控制，只有在病情嚴(yán)重或一次總劑量過大(超過740MBq〔20mCi〕時)考慮用此法。先給總劑量2/3，觀察1.5～2個月，再決定是滯給予第二次治療(余下1/3的量。)

　　(三)放射性131碘治療

　 ?　1.原理

甲狀腺具有高度選擇性聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線(其中99%為β線，僅1%為γ線)。β射線在組織內(nèi)的射程僅約2mm，故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織(如甲狀旁腺)，131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。

　　2.適應(yīng)證和禁忌證

關(guān)于131碘治療本癥的適應(yīng)證和禁忌證各家意見不一。我們傾向于放射性131碘治療應(yīng)該合理選擇，要認(rèn)真考慮其適應(yīng)癥和禁忌癥，特別是遠(yuǎn)期效應(yīng)問題。

　　⑴適應(yīng)癥：

①年齡在25歲以上;②對抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者。