先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥一般治療

　　一、西醫(yī)治療

　　早期診斷絕對必要。合理的治療為給予糖皮質(zhì)激素，即每晚11時(shí)口服地塞米松0.5～1.5mg矯正缺失，抑制ACTH分泌。對嚴(yán)重的低鹽綜合征患者氟氫可的松有助于維持血壓和體重，可用0.05～0.3mg，依病情嚴(yán)重程度及年齡大小而定。

　　發(fā)育以后，可采用手術(shù)使陰道與尿道分開，并使陰道口于會陰部的正常位置上，如陰蒂經(jīng)常勃起，可考慮陰蒂切除。慎重給予雌激素或出生后即用藥調(diào)節(jié)可使假兩性畸形患者維持女性外觀并改善其心理狀態(tài)。

　　1.糖皮質(zhì)激素替代治療

　　(1)總論：

所有經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人和有癥狀的非經(jīng)典型病人都用糖皮質(zhì)激素治療，使下丘腦和垂體CRH和ACTH過多分泌受到抑制，血中水平異常增高的腎上腺性激素得以減少。在兒童中，推薦用氫化可的松(即皮質(zhì)醇本身)，劑量10～20mg/(m2·d)，2/d或3/d服用。這些劑量超過皮質(zhì)醇分泌的生理水平，在兒童和青少年中皮質(zhì)醇分泌生理水平大約為6～7mg/(m2·d)。盡管在新生兒中皮質(zhì)醇分泌輕度升高是正常的[7～9mg/(m2·d) ]，CAH嬰幼兒通常給最小劑量6mg/(m2·d)，3/d。對21-羥化酶缺陷癥兒童必須給以超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，這樣才足以抑制腎上腺雄激素，減少發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的可能性。

　　氫化可的松的半衰期短，可以減少對生長的抑制和其他種類激素的副作用，這些激素作用時(shí)間長且藥力強(qiáng)，如潑尼松、地塞米松。另一方面，作用時(shí)間短的糖皮質(zhì)激素每天1次應(yīng)用不能有效控制腎上腺皮質(zhì)的激素分泌。

　　醋酸可的松不是21-羥化酶缺陷癥的首選藥物。醋酸可的松的生物利用度是氫化可的松的80%，效用只是氫化可的松的2/3。另外，因?yàn)榭傻乃杀仨氜D(zhuǎn)化成皮質(zhì)醇才能發(fā)揮生物活性，11β-羥類固醇脫氫酶還原酶活性下降會進(jìn)一步降低藥效。

　　年齡大的青少年和成人可以用最小劑量的潑尼松(例如，5～7.5mg/d，分2次服用)或地塞米松(總共0.25～0.5mg，1/d或2/d服用)。必須仔細(xì)監(jiān)測醫(yī)源性庫欣綜合征的征象，如快速的增重、高血壓、皮膚紫紋以及骨量減少。睪丸腎上腺剩余的男性CAH病人需要更大劑量的地塞米松抑制ACTH。

　　通過監(jiān)測17-OHP和雄烯二酮水平來判斷治療效果(即腎上腺激素的抑制情況)。在女性和青春期前男性患者中，睪酮也可以作為一個(gè)有用的指標(biāo)。因?yàn)橹委熯^度存在副作用，不應(yīng)該完全抑制內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇激素的分泌。17-0HP的控制范圍最好在1～10ng/ml，睪酮水平與同年齡和同性別相當(dāng)。激素測定時(shí)間與服藥的時(shí)間關(guān)系要固定，最好在ACTH生理高峰出現(xiàn)的上午8時(shí)，或在下一次服藥前即氫化可的松水平處于谷底時(shí)取血。

　　兒童必須每年檢查X線骨齡相，仔細(xì)監(jiān)測生長直線。盡管能夠做到仔細(xì)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，且病人依從性很好，大多數(shù)回顧性研究顯示成人最終身高低于基于父母身高的預(yù)期身高，也低于正常人平均身高。

　　另外，對于失鹽型CAH病人還必須接受鹽皮質(zhì)激素替代治療，一些病人在飲食中可以增加鹽攝入(1～3g/d)。大多數(shù)病人0.1mg/d氟皮質(zhì)酮。嬰兒和初學(xué)走路的小孩有時(shí)需要0.1～0.2mg/次，2/d。主要依靠測定血將腎素活性來調(diào)節(jié)藥物劑量和鹽攝入量。

　　(2)非經(jīng)典型病人治療的適應(yīng)證

非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人如果存在雄激素過多的癥狀和體征就應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素治療。對性早熟的兒童給以小劑量的糖皮質(zhì)激素。年輕女性非經(jīng)典型病人如果發(fā)生多毛癥、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、痤瘡，也應(yīng)該用糖皮質(zhì)激素治療。不育癥也應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素替代治療，因?yàn)榧に匚蓙y是懷孕的主要障礙，治療后容易受孕。糖皮質(zhì)激素治療抑制腎上腺雄激素過多分泌后，雄激素過多的臨床癥狀得以逐步改善。單用糖皮質(zhì)激素治療很難使多毛癥緩解，因?yàn)橐呀?jīng)形成的毛囊難于消除。作為輔助手段，可以向這些病人建議美容治療多毛癥。男性非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人接受糖皮質(zhì)激素治療后，生精和生育能力都有所改善。有睪丸增大的非經(jīng)典型男性病人也應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素治療。

　　對癥狀已經(jīng)緩解的非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人，或已經(jīng)過了生育年齡的女性非經(jīng)典型病人可以考慮終止糖皮質(zhì)激素治療。

　　(3)應(yīng)激劑量：

在腎上腺危象時(shí)，腎上腺危象的處理用0.9%的生理鹽水維持血容量(至少20ml/kg靜脈推注)。在急性擴(kuò)容后，用0.9%生理鹽水和少量右旋糖酐靜脈維持，速度按維持量速度的2倍。沒有明確診斷時(shí)，在糖皮質(zhì)激素治療前留取血標(biāo)本檢測雄激素、17-OHP，ACTH及皮質(zhì)醇。治療首選氫化可的松，靜脈應(yīng)用，氫化可的松具有鹽皮質(zhì)激素活性。初始劑量新生兒25mg，兒童50mg，青春期75～100mg。初始負(fù)荷劑量后，必須間斷給予50～100mg/(m2·d)，分為6次。

　　應(yīng)激情況下氫化可的松劑量在40～100mg/(m2·d)?？梢钥诜?，每8小時(shí)1次，或靜脈應(yīng)用，每6小時(shí)1次。根據(jù)應(yīng)激情況決定劑量，給藥途徑和給藥次數(shù)。對任何發(fā)熱性疾病都要增加藥物劑量(直到退熱24h以后)。劑量是平時(shí)維持劑量的3～5倍。在更嚴(yán)重的應(yīng)激或口服藥效會受影響時(shí)應(yīng)腸道外應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。在這些情況下，需要更大劑量75mg/(m2·d)。在手術(shù)前也應(yīng)增加氫化可的松劑量。術(shù)前晚上給以平時(shí)劑量的3～5倍，手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時(shí)再給以氫化可的松靜脈負(fù)荷量。誘導(dǎo)時(shí)所給劑量與腎上腺危象時(shí)用的初始劑量相似：新生兒25mg，兒童75mg，青春期及成人75～100mg。應(yīng)激保護(hù)要持續(xù)24～72h，根據(jù)手術(shù)的類型和恢復(fù)的情況而定。逐漸減量至維持量。

　　非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病人手術(shù)時(shí)不需要給以應(yīng)激劑量的氫化可的松，除非此前因長期接受糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

　　2.治療中存在的問題及治療進(jìn)展

過去50年隨著采用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素替代治療以及LHRH激動劑控制LHRH依賴性性早熟，CAH患者的生活質(zhì)量得以顯著改善。盡管取得了諸多進(jìn)展，目前，治療方案不能使許多CAH兒童有正常的生長和發(fā)育，成人CAH的治療可能存在醫(yī)源性庫欣綜合征，不能充分控制高雄激素血癥和不育。即使患者的依從性非常好，這些問題也未解決。

　　在21-羥化酶缺陷癥治療中，應(yīng)用生理劑量的氫化可的松可以使CAH病人血漿ACTH水平正常。外源性氫化可的松(2/d或3/d)不能精確模擬ACTH脈沖分泌與皮質(zhì)醇脈沖之間密切的時(shí)效性關(guān)系。另外CAH病人經(jīng)常出現(xiàn)中樞對糖皮質(zhì)激素反饋抑制的敏感性下降。糖皮質(zhì)激素敏感性下降進(jìn)一步使糖皮質(zhì)激素治療的中樞性作用下降，而外周性糖皮質(zhì)激素敏感性可以保持，從而出現(xiàn)生長抑制等副作用。

　　即使CAH病人中ACTH分泌可以恢復(fù)正常，雄激素合成卻不能恢復(fù)正常，因?yàn)槟I上腺激素合成過程中21-羥化酶阻斷后分流入雄激素通路的類固醇中間產(chǎn)物都要比正常時(shí)多。為了防止CAH中腎上腺內(nèi)源性雄激素分泌過多，必須使膽固醇側(cè)鏈裂解速度降到正常水平以下，這樣才能避免17-羥孕酮的過度堆積，以及分流進(jìn)入雄激素通路。為了通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种颇懝檀紓?cè)鏈裂解速度至正常水平以下，必需應(yīng)用超過生理劑量的糖皮質(zhì)激素。傳統(tǒng)治療很難在高皮質(zhì)醇血癥和高雄激素血癥之間保持平衡。在接受治療的患者中經(jīng)常出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素過多的表現(xiàn)，如肥胖、生長速度下降或其他庫欣綜合征臨床特點(diǎn)。高雄激素血癥的癥狀和體征包括：女性男性化、男性性早熟以及女性和男性都會出現(xiàn)的成人最終身高矮。兒童中的另一并發(fā)癥為中樞性性早熟，CAH診斷被延誤，以及腎上腺雄激素分泌治療欠佳的病人更易出現(xiàn)真性性早熟，這使腎上腺雄激素分泌過多的問題更復(fù)雜。

　　CAH病人成人身高經(jīng)常低于正常，可能因?yàn)楦咂べ|(zhì)醇血癥(醫(yī)源性)，或高雄激素血癥再通過高雌激素血癥對生長軸產(chǎn)生間接影響，或以上兩種原因共同作用?；仡櫺匝芯匡@示接受治療的病人最終身高相對獨(dú)立于腎上腺雄激素水平的控制程度。理論上，用最接近生理劑量的氫化可的松治療的病人腎上腺雄激素水平和骨骼成熟速度控制最差，因此，由于骨骼提前閉合最終身高會下降。然而另一方面糖皮質(zhì)激素過多也會抑制生長。不斷調(diào)整藥量，根據(jù)不同個(gè)體找到最佳平衡點(diǎn)，是用藥的藝術(shù)。有隨機(jī)對照前瞻性交叉試驗(yàn)顯示：用氫化可的松15mg/(m2·d)治療的病人比25mg/(m2·d)治療的病人骨骼抑制的可能性小。

　　一旦生長發(fā)育完成，女性CAH病人繼續(xù)面臨多毛癥、閉經(jīng)和不育的問題。經(jīng)典型CAH女孩常見月經(jīng)初潮年齡延遲，如PCOS的卵巢功能障礙。雄激素會直接阻礙卵泡成熟或影響下丘腦-垂體-性腺軸;然而CAH女孩中的月經(jīng)不規(guī)律，不排卵和不育不總是由未治療的高雄激素血癥引起。女性CAH腎上腺孕酮分泌增加，腎上腺來源的雌激素水平增加。CAH女孩卵巢功能障礙也可能由于下丘腦，垂體或卵巢水平的異常。

　　由于CAH病人的治療比較棘手，存在上述諸多問題，因此，目前正致力于探討一些新的治療方法。新的治療方案目標(biāo)是使CAH兒童獲得正常的生長發(fā)育，成人CAH生活質(zhì)量最大限度地提高。比如，因?yàn)榇萍に?，而非雄激素是骨骼成熟和骨骺提前閉合的原因，減少雌激素產(chǎn)量可以在一定程度預(yù)防或改善身材矮小。有學(xué)者正在研究用芳香化酶抑制劑(阻斷雄激素轉(zhuǎn)變成雌激素)與雄激素拮抗藥(減輕男性化程度)來輔助治療21-羥化酶缺陷癥。這些藥物可以減少糖皮質(zhì)激素的用量，而不會使女性男性化程度進(jìn)一步發(fā)展或骨骼成熟加速，取得了初步成果。 腎上腺切除術(shù)是另一有很大爭議的治療方法。一些專家建議有嚴(yán)重男性化和失鹽型(酶活性為O的等位基因基因型)女性病人在進(jìn)行生殖器重建手術(shù)時(shí)(在1歲內(nèi))進(jìn)行腎上腺切除術(shù)。這一方法的根據(jù)是女性在生命的以后時(shí)間里都必須要通過治療來抑制腎上腺，手術(shù)切除腎上腺可以根治。腎上腺切除后給以替代劑量的氫化可的松和醛固酮治療要比用糖皮質(zhì)激素抑制腎上腺簡單些。另外，在一些類型的CAH中升高的一些前體物質(zhì)會引起鈉潴留，使治療更加困難，尤其是在腎上腺危象時(shí)。反對意見認(rèn)為，最近對癌癥病人的研究顯示，一些腎上腺雄激素對女性有益處。因此，由于腎上腺切除而剝奪女性所有腎上腺雄激素并非完全有利，應(yīng)該繼續(xù)研究其他治療方法。

　　CAH最新的治療方法是基因治療。一些研究中心目前在動物模型中試驗(yàn)該治療方法。

　　3.外生殖器重建手術(shù)

以前所有生殖器畸形的治療目的是使病人具有正常的性功能和生育能力。因此，46，XX單純男性化的CAH兒童通常按女性扶養(yǎng)，46，XY的兒童按男性扶養(yǎng)。最初的手術(shù)方式是在生命早期階段改善外生殖器的外觀(陰蒂肥大是標(biāo)準(zhǔn))，在晚些時(shí)候(通常在青春期后)使生殖器更適于性交。有些病人對手術(shù)結(jié)果不滿意，這些病人中男性性傾向比例增加。現(xiàn)在推薦改良的手術(shù)方法：在1歲以內(nèi)進(jìn)行一次性完全重建手術(shù)，并避免損傷敏感的陰蒂組織(陰蒂成形術(shù))。因?yàn)榻邮苓@種手術(shù)的病人還很年輕，尚不能充分評價(jià)這些新型外科手術(shù)的治療結(jié)果。

　　現(xiàn)在對CAH病人的治療目標(biāo)是在考慮生殖能力的同時(shí)獲得最佳心理治療結(jié)果。醫(yī)生應(yīng)該向病人家屬提供每種治療方法的詳盡信息，讓家屬作出最后決定。另外，有學(xué)者建議在新生兒期決定扶養(yǎng)性別但不手術(shù)，直到孩子大到可以決定他(她)的性別傾向。現(xiàn)在還沒有足夠的證據(jù)確定這種方法是否會造成心理創(chuàng)傷，或比傳統(tǒng)手術(shù)方法造成的創(chuàng)傷小。

　　二、預(yù)后

　　1.腎上腺危象 是對生命的惟一威脅，可發(fā)生于未經(jīng)治療的失鹽型嬰兒。

　　2.生長的影響 由于在治療前雄激素分泌增多生長過快，骨成熟提前，使骨骺早閉合，可導(dǎo)致身矮，非失鹽型男病兒易延誤診斷而致身矮，使用皮質(zhì)激素過量，也常引起矮小。

　　3.性發(fā)育和生育影響 造成性發(fā)育和生育影響主要在于治療的不適當(dāng)所造成。

　　本病征如能早期予以適當(dāng)治療，預(yù)后尚好，可有正常的生長發(fā)育和生育力。