妊娠期急性腎功能衰竭一般治療

　　一、治療：

　　急性腎小管壞死胎盤早剝、子宮破裂、產后子宮收縮乏力等致大出血時，積極補充血容量;在確定循環血量足夠腎灌注之前，慎用利尿劑治療少尿;慎用血管收縮藥物治療低血壓。

　　對有可能導致ARF的疾病如產科大出血、感染性休克、胎盤早剝、重度妊高征、羊水栓塞等，應積極治療。為了盡早發現少尿期，可保留導尿，測24h尿量及比重。

　　1.少尿期的處理

　　1)嚴格控制入液量：準確記錄出入水量。防止水分過多攝入所致急性心衰和腦水腫。每天補液量=顯性失液量+不顯性失液量(約800~900ml)-內生水液量(約300~400ml)。并結合臨床觀察，及時予以增減。

　　2)飲食：于腎實質損傷期開始2～3天內，由于組織分解代謝旺盛，可引起尿素及蛋白代謝終末產物劇增，為了減輕腎臟負擔，限制蛋白質攝入，應以糖類補給熱量為主，患者每日所需能量應為每公斤體重147KJ，蛋白質的攝入量多為每日每公斤體重0.8g。進食有困難者，可給予25%～50%葡萄糖液400～600ml或葡萄糖、脂肪乳劑靜脈滴注或用全營養靜脈滴注。病情穩定后可給予低蛋白飲食，每天20g左右。供給的蛋白質質量宜高，如蛋類和乳類，以提供身體蛋白合成代謝所需要的必需氨基酸。同時注意補充多種維生素，(A、B、C、D、葉酸)等。

　　3)透析療法：一般認為有下列情況者必須進行透析：

　　①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl)，肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);

　　②血清鉀>6.5mmol/L;

　　③二氧化碳結合力持續在17.47mmol/L(30Vol%)以下;

　　④體液過多所致的肺水腫、心力衰竭或腦水腫;

　　⑤顯著尿毒癥癥狀。

　　有血液透析和腹膜透析兩種，透析療法是糾正ARF尿毒癥、水電解質紊亂、酸中毒的理想方法。妊娠期血液透析可引起早產，應補充孕酮及防止低血壓或低血糖的發生。

　　4)高血壓及心力衰竭：在少尿時常由于體液過多而引起高血壓。然而，高血壓也可由血漿腎素持續上升超過代償水平而引起。血壓過高易出現高血壓腦病，如驚厥、抽搐等表現，因此宜適當降壓，但要求對腎血流量不減少和不因腎臟排泄障礙而蓄積中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴為其常用降壓藥。如果血壓顯著增高或病人有早期高血壓腦病或充血性心力衰竭出現，則持續靜滴硝普鈉可以迅速控制血壓而不會明顯增加心臟負荷，開始可用0.2μg/(kg·min)，以高濃度溶液滴入(5%葡萄糖250ml內加硝普鈉50mg)，一般說來，當硝普鈉應用的劑量>5μg/(kg·min)并超過2天以上時，應監測血清的硫氰酸鹽濃度。

　　若患者有急性肺水腫表現，則宜給洋地黃類藥物，如毛花苷C(西地蘭)靜脈注射，由于患者的心衰屬高輸出量型，同時有高血壓，因此靜脈緩慢注射酚妥拉明(芐胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中)，以后以10～20mg加入200ml葡萄糖液中靜滴以擴張血管，降低血壓，減輕心臟后負荷，同時降低回心血量。

　　5)抗凝治療：妊娠期血液處于高凝狀態，而血管內溶栓能力下降造成腎小球毛細血管廣泛微血栓形成，腎小球與腎小管袢栓子形成是導致急性腎皮質壞死的主要原因。近來采用肝素治療ARF，尤其在嚴重感染、PHUS時有保護腎臟的作用。

　　6)感染的預防和治療：急性腎衰竭可由嚴重感染引起。ARF時機體抵抗力減退，并發感染的威脅極大，包括產褥感染、肺部及尿路感染，腹膜透析者可致腹膜炎，嚴重感染引起的ARF死亡率高達10%~40%。急性腎衰竭時要注意預防感染，保持病室內空氣新鮮，定時消毒，加強護理，注意無菌操作，一旦發現感染，則應判斷感染性質。感染一旦發生，應盡量選用對腎毒性小的廣譜抗生素，一般可選用青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、頭孢類抗生素、紅霉素、林可霉素等。

　　7)糾正代謝性酸中毒：如能很好地控制蛋白質分解代謝及糾正水與電解質失調，則代謝性酸中毒就不會很嚴重，切不可盲目地、無原則地輸入堿性溶液，若輸入堿性溶液過多反可引起或加重水中毒。當臨床上酸中毒明顯，二氧化碳結合力<13.47mmol/L(30Vol%)，可用5%碳酸氫鈉溶液250ml，靜脈滴注或采用透析療法。

　　8)糾正電解質紊亂：

　　①低氯血癥：低氯血癥常與低鈉血癥伴隨存在，一般無須糾正，只有在大量胃液丟失時出現低血氯性堿中毒，才考慮靜脈補充氯化銨溶液，2%氯化銨200ml緩慢靜脈滴注。

　　②低鈉血癥處理：在少尿期低鈉血癥多由稀釋所致，故限制液體攝入，排除過多水分是防治低鈉血癥的有效措施。一般認為血清鈉在130～140mmol/L無需補鈉，只有在缺鈉性低鈉血癥，重度高血鉀癥及代謝性酸中毒時，才是補充鈉鹽的指征。

　　補鈉量(mmol)=[132-血清鈉(mmol)]×體重(kg)×0.6。

　　病人伴有代謝性酸中毒時，用5%碳酸氫鈉;如伴有低氯血癥時可用5%氯化鈉。一般先按計算所得補鈉量的半數，給以靜脈滴注，觀察4～8h，若癥狀有所改善，可再將其余半量輸注。

　　③高血鉀處理：嚴格限制鉀鹽攝入，含鉀較多的食品，如橘子、土豆、肉類等，含鉀較多的藥物，如青霉素G(青霉素鉀)及草藥類，如夏枯草、金錢草等，均不宜大量應用。

　　10%～25%葡萄糖液加胰島素(4g葡萄糖+1U胰島素)可促使鉀與葡萄糖結合成肝糖原貯存于肝細胞內。當血清鉀達到6mmol/L左右時，可用鈉型或氫型離子交換樹脂50～60g/d，分3～4次口服，但此藥有惡臭，可引起惡心，嘔吐等腸道反應，故可用樹脂30～60g，混懸于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml內，做高位保留灌腸。當血清鉀濃度達7～8mmol/L時，或有相應的心電圖改變(P波低平或消失，QRS波寬度超過0.10s)可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、葡萄糖酸鈣及胰島素葡萄糖靜脈滴注等暫時控制，但一般應考慮透析療法為宜。

　　④低鈣血癥：低鈣血癥常伴有高鉀血癥，一般可用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。

　　2.多尿期及恢復期的治療 多尿期表示病情正在好轉過程之中，但是由于腎小管功能尚未完全恢復，病人仍有嚴重的水、電解質紊亂現象和氮質血癥等，肌體的衰弱也易發生感染。因此開始時仍按少尿期處理，不可放松各種警惕。恢復期是一個很長的階段，病人經過ARF整個階段，蛋白消耗量極大，多數有程度不一的營養不足表現，體重可下降10~15kg。故本期應加強營養，予以高熱量、高糖、高蛋白、高維生素飲食。

　　據許賢文等發表在國外醫藥內科學分冊(1991年第18卷第一期)中的一文《妊娠期急性腎功能衰竭的進展》中提到：

　　妊娠期ARF的治療

　　膿毒敗血癥性流產和分娩后發生的ARF，在處理上一般與非妊娠期大致相同。但分娩前和分娩中發生的ARF，需要強調幾點：①因妊娠后期子宮出血可以隱瞞，出血量難以確切估算，必須早期輸血以避免發展成腎小球壞死和腎皮質壞死;②血透和腹透均可應用。有作者推薦，認為盤腔、腹腔感染和增大的子宮都不是腹透的禁忌，通過小的切口在直視下將導管插入上腹是安全的。臨床上可根據病人情況和設備加以選擇;③由于尿毒癥積蓄的尿素、肌酐和其他代謝產物，可以通過胎盤影響胎兒，及應早透析，力求血尿素氮維持在30mg/ml;左右;④在透析中應十分注意水的平衡，以免影響子宮胎盤灌注。⑤胎兒已近成熟而母親條件又已穩定，即可引產;⑥血透孕婦早產的發生率可高達75%，這可能與透析能透出孕酮有關，有作者主張每次透析時肌肉注射100mg孕酮。

　　二、預后：

　　1.母體的預后 資料表明，妊娠合并急性腎功能衰竭時，孕產婦死亡率為16%～42%(Nzerue，1998;彭登智，1993)

　　①主要死亡原因為顱內出血、尿毒癥、重度感染或多臟器功能衰竭。影響預后的因素一是致病因素能否被糾正或去除;

　　②治療是否及時，腎小管壞死階段或以前得到適當治療者，腎功能可望恢復;雙側腎皮質廣泛壞死者則預后不佳，具備透析條件時尚可維持生命，等待腎移植術。

　　2.圍生兒預后 發病之初相當部分的胎兒已死亡或處于危險中;腎功能衰竭時，母體嚴重并發癥亦可危及胎兒。彭登智報道19例重度妊娠期高血壓疾病導致的急性腎功能衰竭的圍生兒死亡率為250‰。

妊娠期急性腎功能衰竭辨證論治

　　在多尿期及恢復期，采用中西醫結合治療，往往有利于病人康復。辨證施治著重于脾、腎兩臟。此時病人基本上屬于虛證，氣陰兩虛者，治療以益氣養陰，方藥為生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、太子參、黃芪、甘草;脾腎兩虛者，以健脾補腎，方藥為黃芪、黨參、白術、茯苓、枸杞子、菟絲子、杜仲、甘草。