系統(tǒng)性紅斑狼瘡一般治療

　　9.1一般治療

　　宣傳教育： 對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育，使其正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診。懂得長(zhǎng)期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品(防曬霜等)，避免過度疲勞。當(dāng)自覺病情開始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息，必要時(shí)用NSAIDs。

　　9.2治療原則

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療基本原則：醫(yī)患要充分溝通，并取得治療方案的一致；通過控制疾病活動(dòng)度、減少合并癥和藥物的毒副作用，以延長(zhǎng)患者的生存期、阻止重要臟器損害和改善生活質(zhì)量；充分了解病情，處理不同器官的損害；長(zhǎng)期規(guī)律隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案。

　　9.3治療目標(biāo)

　　目前目標(biāo)治療（treat to target，T2T）理念已經(jīng)逐漸成為SLE治療的共識(shí)。T2T是一種治療策略，讓臨床的治療有一個(gè)明確方向和目標(biāo)，即疾病一旦確診，就應(yīng)該朝著完全緩解的目標(biāo)進(jìn)行誘導(dǎo)治療，即使無(wú)法達(dá)到完全緩解，也應(yīng)該盡量控制在低度活動(dòng)狀態(tài)，才能夠防止或減輕疾病對(duì)機(jī)體的危害。

　　（1）SLE的治療目標(biāo)是達(dá)到系統(tǒng)癥狀和器官損害的緩解，若達(dá)不到緩解，則需盡可能達(dá)到最低的疾病活動(dòng)度（通過有效的狼瘡活動(dòng)指數(shù)和/或器官特異性指標(biāo)來(lái)判斷）。

　　（2）預(yù)防復(fù)發(fā)（尤其是嚴(yán)重復(fù)發(fā)）是一個(gè)現(xiàn)實(shí)可行的目標(biāo)，也是治療的目的。

　　（3）對(duì)于無(wú)臨床癥狀的患者，不推薦僅僅根據(jù)狼瘡血清學(xué)指標(biāo)（穩(wěn)定與否，或持續(xù)活動(dòng)）就給予升級(jí)治療。

　　（4）因?yàn)榧膊　⒅委熀秃喜Y所致的損害可以導(dǎo)致后續(xù)的累積損害和死亡，就應(yīng)該將預(yù)防損害的發(fā)生作為SLE一個(gè)重要的治療目標(biāo)。

　　（5）在控制病情活動(dòng)和預(yù)防損害之外，也應(yīng)該重視那些對(duì)健康相關(guān)的生命質(zhì)量（HRQOL）有負(fù)面影響的因素，如疲勞、疼痛和抑郁。

　　（6）烈建議早期識(shí)別和治療狼瘡腎炎的腎損害。

　　（7）對(duì)于狼瘡腎炎，建議在誘導(dǎo)治療之后，至少維持3年的免疫抑制治療，擬獲得更佳結(jié)局。

　　（8） 狼瘡維持治療的目標(biāo)是將激素減到控制疾病活動(dòng)所需的最小劑量，如果可能的話激素應(yīng)該完全停用。

　　（9）預(yù)防和治療抗磷脂綜合征相關(guān)的病情應(yīng)該是SLE的一個(gè)治療目標(biāo)，治療建議與原發(fā)性抗磷脂綜合征相同。

　　（10）不管是否使用其他治療，應(yīng)慎重考慮使用抗瘧藥物。

　　（11）免疫調(diào)節(jié)治療之外，還應(yīng)該考慮采用相關(guān)的輔助治療來(lái)控制SLE患者的合并癥。

　　9.4治療方案的制定

　　SLE的傳統(tǒng)治療理念是分階段治療，即誘導(dǎo)治療與維持治療。現(xiàn)在隨著研究深入，治療理念更加細(xì)化，主張SLE分型或分層進(jìn)行達(dá)標(biāo)治療，具體方案分為誘導(dǎo)治療與維持治療的演變方案。

　　9.4.1SLE皮疹的分型治療

　　針對(duì)特異性皮疹急性皮疹因多具有抗dsDNA陽(yáng)性，系免疫復(fù)合物沉積所致，為SLE的一部分，故治療前積極評(píng)估其他臟器受累情況，治療多采用中到大劑量激素加CTX方案；亞急性皮疹多有抗SSA抗體陽(yáng)性，免疫反應(yīng)為抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)，治療一般采用外用或局部皮質(zhì)激素制劑+ HCQ+反應(yīng)停，中小劑量潑尼松20-40mg/d治療有效，日常避日光、禁用光感性藥物；約60－70％有系統(tǒng)受累，但腎臟和中樞損害較少，當(dāng)有系統(tǒng)受損時(shí)，治療同SLE。慢性皮疹亦多抗SSA抗體陽(yáng)性，為細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)，多采用外用或局封皮質(zhì)類固醇制劑，免疫抑制劑 HCQ、沙力度安、氨笨砜、 雷公藤多甙、MTX（LEF）、CyA等；平時(shí)應(yīng)避日光、 禁用光感性食物和藥物；局灶型皮疹系統(tǒng)損傷少，彌漫型系統(tǒng)損傷多系統(tǒng)損傷時(shí)，同SLE治療。深部狼瘡可用羥氯喹治療，少數(shù)合用小劑量皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者同SLE，需用較強(qiáng)的免疫抑制劑。

　　非特異性皮疹根據(jù)損傷程度選擇治療強(qiáng)度，皮疹面積較少、損害較淺、滲出不多的皮疹多可采用外用激素、羥氯喹等治療，當(dāng)皮疹面積大、損害較深、滲出多的可以應(yīng)用口服小到中等量激素加HCQ治療，必要時(shí)應(yīng)用雷公藤、甲氨蝶呤或來(lái)氟米特等藥物。

　　9.4.2狼瘡腎病的誘導(dǎo)緩解治療

　　LN的目標(biāo)治療(T2T)為完全腎臟反應(yīng)（complete renal response，CRR）或部分腎臟反應(yīng)（partial renal response，PRR）。CRR包括尿蛋白/肌酐比值<50mg/mol（蛋白尿<0.5克/24小時(shí)）以及腎功能正常或接近正常（如果之前異常，當(dāng)前值應(yīng)處于正常GFR的10%的變化以內(nèi)）；PRR為蛋白尿減少量≥50%，并且腎功能正常或接近正常；應(yīng)在治療開始后6-12個(gè)月達(dá)標(biāo)；如有蛋白尿加倍或血尿伴GFR下降則判定復(fù)發(fā)(RR)。

　　治療方案：HCQ應(yīng)作為所有LN 患者基礎(chǔ)治療藥物，除非有禁忌，HCQ可使復(fù)發(fā)率降低，可顯著減少腎臟損害，可減少SLE患者血栓事件發(fā)生率。LN蛋白尿＞0.5g/24h或尿微量蛋白/肌酐＞0.5，應(yīng)予ACEI或ARB治療，可降低球內(nèi)壓，減少尿蛋白約30%，優(yōu)于CCB和利尿劑單獨(dú)治療，但孕婦禁用。合并高血壓患者，血壓控制在≤130/80mmHg，可顯著延緩腎臟疾病進(jìn)展。患者LDL＞100mg/dl（2.58mmol/L），應(yīng)予他汀類藥物治療；

　　Ⅰ和Ⅱ期不需要免疫抑制劑治療；Ⅲ和Ⅳ期需要積極激素+免疫抑制劑治療；Ⅴ期當(dāng)合并Ⅲ或Ⅳ期時(shí)同Ⅲ或Ⅳ期；Ⅴ期單獨(dú)存在治療略有不同；Ⅵ期通常需要替代治療而不是免疫抑制劑；此外慢性程度越高，LN對(duì)免疫抑制劑藥物反應(yīng)越差，活動(dòng)（A）或慢性（C）未進(jìn)行推薦；

　　Ⅲ或Ⅳ的誘導(dǎo)治療MMF和CYC兩種方案療效相等。MMF在白種人、亞洲人、非洲裔美國(guó)人等種族療效相似；亞洲人比非亞洲人需較低劑量的MMF，即2g/d為亞洲人，3g/d為非亞洲人。Ⅲ或Ⅳ無(wú)細(xì)胞新月體形成或有蛋白尿和穩(wěn)定肌酐水平但沒有腎臟病理的患者 MMF2g/d或3g/d口服均可；Ⅲ或Ⅳ伴細(xì)胞新月體形成或有蛋白尿和近期肌酐水平顯著升高 MMF必須3g/d口服。專家建議誘導(dǎo)緩解推薦靜脈沖擊（500-1000mg甲強(qiáng)×3天），隨后口服0.5-1.0mg/kg/d，再減量至最小有效劑量；因LN和腎外表現(xiàn)不同，無(wú)固定的減量方法。每月1次甲強(qiáng)沖擊+每月1次CYC沖擊未達(dá)成一致意見，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果優(yōu)于CYC單一沖擊療法。

　　AZA可用于治療LN但不作為L(zhǎng)N誘導(dǎo)治療，AZA誘導(dǎo)治療比CYC聯(lián)合GC療效差，長(zhǎng)期（1-5年）觀察， AZA誘導(dǎo)+維持治療在預(yù)防LN復(fù)發(fā)比CYC誘導(dǎo)治療療效差，且CYC可更好延緩慢性損害的進(jìn)展。

　　Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月體LN的治療腎活檢有任何新月體存在就稱謂新月體腎炎，建議應(yīng)用MMF或CYC+大劑量激素沖擊3天+口服1mg/kg/d激素；亦可應(yīng)用大劑量靜滴CYC治療新月體性LN。

　　誘導(dǎo)治療療效和改變治療的時(shí)機(jī)：治療8周，蛋尿白下降≥25%，C3/或C4正常；治療6個(gè)月，血肌酐下降，尿蛋白<1g/24h，50%患者明顯改善，12-24月后達(dá)到65-80%，在需要作出較大治療改變前，CYC或MMF誘導(dǎo)治療的大多數(shù)患者需隨訪6個(gè)月（可改變GC的劑量）；治療3個(gè)月時(shí)有明顯惡化證據(jù)（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改變治療方案。

　　維持治療選擇MMF或AZA，不選擇CYC；

　　其他常用藥物利妥昔單抗：用于誘導(dǎo)治療6月無(wú)改善或惡化或CTX和MMF治療失敗者；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑在誘導(dǎo)治療及難治性疾病中療效確切；他克莫司在誘導(dǎo)治療等同高劑量CTX，環(huán)孢素與AZA在防止腎臟復(fù)發(fā)方面療效相當(dāng)。FDA批準(zhǔn)貝利單抗用于治療后仍活動(dòng)的SLE患者，未在LN方面做研究。

　　9.4.3其他輕中型SLE的治療

　　輕型SL E 的藥物治療：患者雖有疾病活動(dòng)，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無(wú)明顯內(nèi)臟損害。藥物治療包括： ① 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 可用于控制關(guān)節(jié)炎。應(yīng)注意消化道潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的副作用。② 抗瘧藥可控制皮疹和減輕光敏感，常用氯喹0125 g 每日1 次，或羥氯喹200 mg ， 每日1～2 次。主要不良反應(yīng)是眼底病變，用藥超過6個(gè)月者，可停藥1 個(gè)月，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。有心臟病史者，特別是心動(dòng)過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。③ 可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部病變應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過1 周。④小劑量激素(潑尼松≤015 mg·kg-1 ·-1) 可減輕癥狀。⑤ 權(quán)衡利弊，必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。

　　9.4.4重型SL E 的治療

　　治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解(包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù))，但應(yīng)注意過度免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥， 尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過半年到1 年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。

　　糖皮質(zhì)激素：具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SL E 的基礎(chǔ)藥。糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫細(xì)胞的許多功能及免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，尤以對(duì)細(xì)胞免疫的抑制作用突出， 在大劑量時(shí)還能夠明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋巴細(xì)胞溶解作用。激素的生理劑量相當(dāng)于潑尼松715 mg/d ， 能夠抑制前列腺素的產(chǎn)生。由于不同激素劑量的藥理作用有所側(cè)重，病情和患者間對(duì)激素的敏感性有差異，因此臨床用藥要個(gè)體化。重型SL E 的激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1 mg·kg-1 ·d-1，通常晨起1 次服用(高熱者可分次服用)，病情穩(wěn)定后2 周或療程8 周內(nèi)，開始以每1 ～ 2 周減10 % 的速度緩慢減量， 減至潑尼松

　　015 mg·kg-1 ·d21后，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢;如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。在減藥過程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。

　　可選用的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏固療效，并避免長(zhǎng)期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重副作用。對(duì)有重要臟器受累，乃至出現(xiàn)狼瘡危象的患者，可以使用較大劑量(潑尼松≥2 mg·kg-1 ·d-1) 甚至甲潑尼龍(methylprednisolone ， MP) 沖擊治療， MP 可用至500～1 000 mg， 每日1 次，加入5 % 葡萄糖溶液250 ml ， 緩慢靜脈滴注1～2 h ， 連續(xù)3 d 為1 療程，療程間隔期5～30 d ， 間隔期和沖擊后需口服潑尼松015～1 mg·kg-1 ·d-1，療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情而定。

　　甲潑尼龍沖擊療法對(duì)狼瘡危象常具有立竿見影的效果，療程多少和間隔期長(zhǎng)短應(yīng)視病情因人而宜。MP 沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。需強(qiáng)調(diào)的是，在大劑量沖擊治療前或治療中應(yīng)密切觀察有無(wú)感染發(fā)生，如有感染應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的抗感染治療。SL E 的激素療程較漫長(zhǎng)，應(yīng)注意保護(hù)下丘腦—垂體—腎上腺軸。避免使用對(duì)該軸影響較大的地塞米松等長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效激素。激素的副作用除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。治療開始應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度、胸片等作為評(píng)估基線，并定期隨訪。應(yīng)指出對(duì)重癥SL E 患者、尤其是在危及生命的情況下，股骨頭無(wú)菌性壞死并非是使用大劑量激素的絕對(duì)禁忌。大劑量MP 沖擊療法常見副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高;嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常， 有因注射速度過快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道，所以MP 沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈滴注60min 以上;用藥前需注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

　　環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC) ：是主要作用于S 期的細(xì)胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA 合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B 細(xì)胞增生和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SL E 的有效的藥物之一，尤其是在LN和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法是：015～ 110 g/ m2 體表面積，加入生理鹽水250～ 500 ml 中靜脈滴注，每3～4 周1 次，個(gè)別難治、危重患者可縮短沖擊間期。多數(shù)患者6～12 個(gè)月后病情緩解，而在鞏固治療階段，常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，逐漸延長(zhǎng)用藥間歇期，至3 個(gè)月1 次，維持?jǐn)?shù)年。過去認(rèn)為環(huán)磷酰胺累積劑量不應(yīng)超過9～12 g 以上，新近的研究提示，環(huán)磷酰胺累積劑量并不受此限制。但是，由于各人對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對(duì)藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達(dá)到療效，又要避免不良反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)指導(dǎo)環(huán)磷酰胺治療有重要意義，治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì)胞過低，一般要求白細(xì)胞低谷不小于310 ×109/L 。環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3 天左右白細(xì)胞開始下降，7～14 d 至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21 d 左右恢復(fù)正常。對(duì)于間隔期少于3 周者，應(yīng)更密切注意血象監(jiān)測(cè)。大劑量沖擊前需查血常規(guī)。除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用包括：性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭) 、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害，少見遠(yuǎn)期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤)，出血性膀胱炎、膀胱纖維化和長(zhǎng)期口服而導(dǎo)致的膀胱癌。

　　硫唑嘌呤(azathioprine)： 為嘌呤類似物，可通過抑制DNA 合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。用法1～ 215 mg·kg-1 ·d-1，常用劑量50～100 mg/ d。副作用包括： 骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對(duì)硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2～3 周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺乏或急性再生障礙性貧血處理， 以后不宜再用。

　　甲氨蝶呤(methotrexate，M TX) ：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長(zhǎng)期用藥耐受性較佳。劑量10～15mg ， 每周1 次，或依據(jù)病情適當(dāng)加大劑量。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SL E 。其副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見甲氨蝶呤導(dǎo)致的肺炎和肺纖維化。

　　環(huán)孢素：可特異性抑制T淋巴細(xì)胞白細(xì)胞介素(IL)22 的產(chǎn)生，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。對(duì)狼瘡腎炎(特別是Ⅴ 型LN) 有效，環(huán)孢素劑量3～5 mg·kg-1 ·d-1，分2 次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)通過測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量。血肌酐較用藥前升高30 % ， 需要減藥或停藥。環(huán)孢素對(duì)LN 的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，且價(jià)格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情容易反跳等。

　　霉酚酸酯：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制Ⅳ 型LN 活動(dòng)。劑量為10～30 mg·kg-1·d-1，分2 次口服。31213 　狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。

　　后繼的治療可按照重型SLE 的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。

　　急進(jìn)性腎小球腎炎治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥，為保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。為判斷腎損害的急慢性指標(biāo)，明確腎損病理類型，制定治療方案和判斷預(yù)后，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)腎穿。對(duì)明顯活動(dòng)、非纖維化/ 硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊撸瑧?yīng)積極使用激素(潑尼松≥2 mg·kg-1 ·d-1) ，或使用大劑量MP 沖擊療法，同時(shí)用環(huán)磷酰胺014～018 g ， 每2 周靜脈沖擊治療。

　　神經(jīng)精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。彌漫性神經(jīng)精神狼瘡在控制SL E 的基礎(chǔ)藥物上強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療，包括抗精神病藥物(與精神科醫(yī)生配合)，癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需積極抗癲癇治療，注意加強(qiáng)護(hù)理。抗心磷脂抗體(ACL) 相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動(dòng)證據(jù)，應(yīng)用大劑量MP 沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，在除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的情況下，可試用地塞米松10 mg ， 或地塞米松10 mg 加M TX 10 mg 鞘內(nèi)注射，每周1 次，共2～3 次。

　　重癥血小板減少性紫癜：血小板< 20 ×109/L ， 有自發(fā)出血傾向，常規(guī)激素治療無(wú)效(1 mg·kg-1·-1)，應(yīng)加大激素用量，用至2 mg·kg-1·-1以上。還可靜脈滴注長(zhǎng)春新堿(VCR) 1～2 mg/ 周， 共3 ～ 6 次。靜脈輸注大劑量免疫球蛋白(IVIG) 對(duì)重癥血小板減少性紫癜有效，可按014g·kg-1 · d-1，靜脈滴注，連續(xù)3～ 5 d 為1 個(gè)療程。IV IG 一方面對(duì)SL E 本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用，可以對(duì)大劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用，能夠明顯提高各種狼瘡危象治療的成功率。無(wú)骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素等。其他藥物包括達(dá)那唑、三苯氧胺、維生素C 等。內(nèi)科保守治療無(wú)效，可考慮脾切除。

　　彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：部分彌漫性出血性肺泡炎的患者起病可無(wú)咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易合并感染，常同時(shí)有大量蛋白尿，預(yù)后很差。迄今無(wú)治療良策。對(duì)SL E 累及肺臟應(yīng)提高警惕，結(jié)合SLE 病情系統(tǒng)評(píng)估，影像學(xué)、血?dú)夥治龊屠w維支氣管鏡等手段，以求早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷。治療包括氧療、必要時(shí)機(jī)械通氣，控制感染和支持治療。可試用大劑量MP 沖擊治療， IVIG 和血漿置換。

　　嚴(yán)重的腸系膜血管炎：常需2 mg·kg-1 ·d-1 以上的激素劑量方能控制病情。應(yīng)注意水電解質(zhì)酸堿平衡，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，防治合并感染，避免不必要的手術(shù)探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

　　血漿置換等治療不宜列入常規(guī)治療，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。

　　9.4.5妊娠生育

　　妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE 的禁忌證。而今大多數(shù)SL E 患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般來(lái)說(shuō)，在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定1 年或1 年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥015 年，激素僅用小劑量維持時(shí)方可懷孕。非緩解期的SL E 妊娠生育，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體病情惡化的危險(xiǎn)。因此病情不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)懷孕。SL E 患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科醫(yī)生雙方共同隨訪診治。妊娠期間如病情活動(dòng)，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否終止妊娠。如妊娠前3 個(gè)月病情明顯活動(dòng)，建議終止妊娠。出現(xiàn)疾病活動(dòng)時(shí)，可用潑尼松≤30 mg/d ， 因潑尼松經(jīng)過胎盤時(shí)可被滅活，故短期服用一般對(duì)胎兒影響不大。因地塞米松(倍他米松) 可以通過胎盤屏障，影響胎兒，故不宜服用。如妊娠后期病情活動(dòng)，也可根據(jù)病情短期加大激素劑量。妊娠前3 個(gè)月至妊娠期應(yīng)用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑， 因?yàn)榭捎绊懱旱纳L(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致畸胎。對(duì)于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽(yáng)性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林(50 mg/ d) 和/ 或小劑量低分子肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡辨證論治

　　10.1.1熱毒血瘀證

　　癥見：斑疹鮮紅，面赤，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，口瘡，小便黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。本證多見于SLE以皮膚損害為主要表現(xiàn)者。

　　治法：涼血解毒，祛瘀消斑。

　　選方：犀角地黃湯合四妙勇安湯加減。

　　常用中藥：水牛角30g（先煎）、生地黃30g、赤芍15g、牡丹皮15g、玄參15g、大青葉15g、蒲公英20g、金銀花15g、石膏30g（先煎）、升麻15g、鱉甲30g（先煎）。小便黃赤可加燈芯草、白茅根、車前草清熱利水；疹色深暗，加莪術(shù)、重用丹參以活血祛瘀，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯者加川芎、三七粉以改善微循環(huán)。

　　10.1.2陰虛內(nèi)熱證

　　癥見：斑疹暗紅，伴有不規(guī)則發(fā)熱或持續(xù)低熱，五心煩熱， 自汗盜汗，面浮紅，關(guān)節(jié)痛，足跟痛，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。 本證多見于SLE早期、慢性活動(dòng)期及服用激素后，病情尚未控制。

　　 治法：滋陰降火。

　　選方：六味地黃丸合大補(bǔ)陰丸、清骨散加減

　　常用中藥：生地黃30g，魚腥草、益母草、青蒿(后下)、紫草、知母、黃柏各15g，女貞子、旱蓮草各15g，茯苓、澤瀉、牡丹皮、山茱萸各9g。自汗明顯，加黃芪15g，黨參l0g，麻黃根10g以益氣斂汗；盜汗明顯，加龜甲(先煎)15g，地骨皮15g，糯稻根30g；咽干，反復(fù)發(fā)生咽喉腫痛，加玄參15g，麥冬10g，北沙參10g，桔梗10g以滋陰潤(rùn)肺，利咽消腫。

　　10.1.3風(fēng)濕痹阻證

　　癥見：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，或有腫脹，痛處游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，四肢肌肉酸痛或困重，舌質(zhì)紅，苔膩，脈滑或弦。本證多見于SLE以關(guān)節(jié)和肌肉病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)者。

　　治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。

　　選方：大秦艽湯加減。

　　常用中藥：秦艽15g、白芍30g、川芎15g、生地15g、當(dāng)歸10g、白芷15g、羌活15g、獨(dú)活15g、防風(fēng)15g、白術(shù)15g、石膏30g（先煎）、甘草10g。雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸不利可見雞血藤30g，寬筋藤30g活血通絡(luò)；關(guān)節(jié)腫脹明顯者可見川木瓜30g祛濕消腫；關(guān)節(jié)疼痛明顯者可見地龍干15g、土鱉蟲10g活血止痛。

　　10.1.4氣血虧虛證

　　癥見：神疲乏力，頭暈，心悸，氣短，自汗，面黃少華，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。本證多見于紅細(xì)胞或白細(xì)胞或血小板輕度減少為主要表現(xiàn)者。

　　治法：益氣補(bǔ)脾，養(yǎng)血活血。

　　選方：歸脾湯加減。

　　常用中藥：生黃芪30g、太子參15g、當(dāng)歸10g、白芍15g、丹參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、生地15g、女貞子15g、雞血藤20g、青蒿15g、僵蠶15g、炙甘草10g。伴失眠心悸，加炒酸棗仁30g，柏子仁15g以養(yǎng)心安神；納差者可加炒神曲30g、雞內(nèi)金15g健脾開胃。

　　10.1.5肝腎陰虛證

　　癥見：低熱，盜汗，面顴潮紅，局部斑疹暗褐，口干咽燥，腰膝酸軟，脫發(fā)，眼睛干澀或視物模糊，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，舌質(zhì)紅，苔少或光剝，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。

　　選方：青蒿鱉甲湯加減。

　　常用中藥：青蒿15g、炙鱉甲30g（先煎）、生地黃15g、知母15g、地骨皮15g、牡丹皮15g、山萸肉10g、山藥15g、白花蛇舌草15g、赤芍15g、甘草10g。腰膝酸軟者可見牛膝15g、杜仲15g、續(xù)斷15g補(bǔ)益肝腎。

　　10.1.6脾腎陽(yáng)虛證

　　癥見：面色無(wú)華，眼瞼、下肢浮腫，胸脅脹滿，腰膝酸軟，面熱肢冷，口干不渴，小便清長(zhǎng)，尿少或尿閉，舌淡胖，苔少，脈沉細(xì)。

　　治法：溫腎壯陽(yáng)，健脾利水。

　　選方：腎氣丸、右歸丸或附子理中湯

　　常用中藥：熟地黃15g，山茱萸10g，山藥15g，牡丹皮10g，茯苓15g，澤瀉15g，赤芍15g，生姜5g，附子(先煎)10g，肉桂3g。水腫明顯，加茯苓15g，車前子(包煎)15g，冬瓜皮30g以補(bǔ)益脾腎，利水消腫；腰酸明顯，加杜仲15g，續(xù)斷15g以補(bǔ)腎壯腰。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)驗(yàn)方

　　（1）雷公藤多甙片：每次2－3片，每日3次，適用于男性及絕境后的女性紅斑狼瘡患者。

　　（2）昆仙膠囊：每次1－2粒，每日2－3次，適用于男性及絕境后的女性紅斑狼瘡患者。

　　（3）白芍總苷膠囊：每次2粒，每日2次，適用于所有紅斑狼瘡患者。

　　（4）正清風(fēng)痛寧緩釋片：每次2粒，每日2次，適用于紅斑狼瘡患者關(guān)節(jié)疼痛者。

　　（5）六味地黃丸：每次8丸，每日3次，適用于紅斑狼瘡肝腎陰虛患者。

　　（6）金水寶膠囊：每次3粒，每日3次，適用于紅斑狼瘡腎損害患者。

　　（7）腎炎康復(fù)片：每次5片，每日3次，適用于紅斑狼瘡腎損害患者。

　　（8）知柏地黃丸：每次8丸，每日3次，適用于紅斑狼瘡陰虛內(nèi)熱患者。