老年人呼吸衰竭一般治療
一、治療
1.急性呼吸衰竭的治療
盡快明確病因和誘因，并給予相應的處理。
(1)建立通暢的氣道：
在氧療和改善通氣之前，應保持呼吸道通暢，將呼吸道內的分泌物和胃內反流物吸出。有氣道痙攣者應給予支氣管解痙藥;痰黏稠不易咳出可用霧化吸入，或用纖維支氣管鏡將分泌物吸出，如上述處理效果甚微，則可采用通過口腔或鼻腔的氣管內插管以及氣管切開等不同的方法。選用何種方法取決于可供使用的設備，人員力量以及氣道阻塞部位及其嚴重程度等。在建立了人工氣道后除要注意保證它的通暢外，還要注意氣道的合理濕化以保證呼吸道黏膜纖毛清除功能。
(2)氧療：
給氧可采用數種不同方法，選用何種方法取決于低氧血癥的原因和嚴重程度，以及病人使用是否方便等。在給氧的同時應通過動脈血氣監測氧療效果，并應結合病情調整吸氧濃度以防止氧中毒。
①鼻導管或鼻塞給氧：
鼻導管或鼻塞可用以提供較高濃度的O2，即使患者通過口腔進行呼吸時亦有良好效果，但若需5～6L/min以上的O2方可達到滿意的動脈血O2水平時，則應采用其他方法給氧。
②面罩給氧：
未插管病人若需高濃度氧(40%～80%)時可采用面罩給氧，為保證達到最佳療效，面罩必須密閉無泄漏。這樣常導致病人的不適感，故通過儲氣面罩難以長時間提供高濃度氧。
③氣管內插管或氣管切開插管連接的機械通氣加壓給氧：
是最可靠的給氧方法。
(3)鑒別并治療基礎疾患：
急性呼吸衰竭均有誘因。因此應在采取緊急措施使患者病情穩定的同時積極治療原發疾病和去除誘因。通常經過詳細詢問病史，仔細體檢、并行血、尿及胸部X線檢查后即可容易地做出診斷，對中樞神經系統及心臟功能的檢查，測定體內有無藥物、毒物以及分泌物和血液細菌的檢查均對診斷有極大的幫助。
(4)監測病情變化，預防合并癥：
糾正酸堿平衡失調與電解質紊亂也是呼吸衰竭搶救成功的重要保證。
2.慢性呼吸衰竭的治療
(1)保持呼吸道通暢：
慢性呼吸衰竭都有一定的基礎疾病，如老年人的COPD，均有不同程度的氣道阻塞，而氣道阻塞又是加重呼吸衰竭的主要環節。對患者生命威脅最大的是大氣道阻塞(上呼吸道、氣管及主支氣管)。對于無力咳嗽、意識不清的患者，首先應清理口腔、咽喉部的分泌物和胃內反流物等;分泌物或血塊堵塞支氣管發生肺不張者，可使用纖維支氣管鏡清除分泌物。所有患者應使用黏液溶解劑、解痙劑輔助治療。若以上方法仍不能改善氣道阻塞，應建立人工氣道。
(2)給氧：
①單純缺氧：
對彌散性間質性肺炎、間質性肺纖維化、肺間質水腫、肺泡細胞癌及癌性淋巴管炎等患者，主要表現彌散損害、通氣與血流比例失調所致的慢性缺氧，常因肺部感染而呼衰加重，一般吸入較高氧濃度可糾正缺氧，但晚期患者吸高濃度氧效果亦差。
②缺氧伴CO2潴留：
慢性阻塞性肺病原則應為低濃度(<35%或1～2L/min)持續給氧。此類患者其呼吸主要靠低氧血癥對化學感受器的驅動作用，若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，減輕或消除了缺O2外周化學感受器反應，通氣必將進一步減少，CO2潴留加重乃至發生CO2麻醉。間歇氧療并不能防止二氧化碳進一步潴留，反而加重缺氧。所以，對伴有CO2潴留的低氧血癥患者應持續低濃度給氧。對嚴重呼衰者可建立人工氣道機械通氣氧療。
③慢性呼衰緩解期的長期氧療：
近年來一些發達國家已普遍應用長期家庭氧療來治療COPD病人，當PaCO2<7.3kPa(55mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg)時，每天低流量(1～2L/min)吸氧12～15h，活動時可適當增加吸氧濃度，可以提高病人生存率、降低肺動脈壓及高紅細胞血癥。為避免PaCO2升高應經常進行動脈血氣分析，以調整適當的吸氧濃度。
(3)支氣管擴張劑的應用：
對于合并有氣道高反應性者，支氣管解痙治療是很必要的。常用β2受體興奮劑，如沙丁胺醇(舒喘靈)，特布他林(博利康尼)氣霧劑。茶堿類藥物也可試用。對部分患者可酌情應用糖皮質激素。
(4)促使分泌物排出：
多數呼衰患者痰液黏稠，不易咳出，常是由于進入水量不足和患者咳嗽無力所致。適當補充液體，室內的空氣濕度保持在40%～50%也有一定的作用。對無力咳嗽而痰又較多的患者需要間斷進行經鼻氣管吸引，手工或機械拍擊背部可使氣道內痰液松動，促進其排出。亦可用黏液溶解劑α糜蛋白酶霧化吸入。或促進痰液稀釋藥物如氨溴索(沐舒坦)、美咳舒及桃金娘科樹葉標準提取物(強力稀化粘素)等藥物。
(5)控制感染：
呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭的常見誘因。即使非感染因素誘發的呼吸衰竭很快也會發生繼發感染。所以，幾乎所有病人都應該給以抗感染治療，特別是老年COPD患者。控制感染對改善通氣和換氣，減輕心臟負荷都有積極作用。特別是早期，有效地控制感染，可防止因感染導致機體功能失代償而出現呼吸衰竭。一般可根據病情輕重，過去用藥的情況，以及估計哪種微生物感染可能大，適當選用抗微生物藥物。細菌培養和藥物敏感試驗結果目前因技術原因只供參考。多次培養為同一細菌，參考價值較大，再根據細菌培養藥物敏感性結果、臨床癥狀等調整抗生素的應用。在應用廣譜抗生素的同時(特別是合用激素者)，應防止二重感染，反復查痰、尿、糞，一旦發現真菌，應立即進行處理。
(6)心衰的治療：
嚴重的肺部疾病不可避免地會并發肺源性心臟病，慢性肺部疾病穩定時肺心病代償良好或者沒有明顯的肺心病表現，當出現呼吸衰竭急性發作時可出現右心衰癥狀。同時應注意有無累及左心的疾病。北京醫院呼吸科總結了46例老年肺心病病理解剖與臨床資料對照的方法，結果顯示老年肺心病平均發病年齡為65歲，肺心病臨床總誤診率達27%，總漏診率6%。肺心病病因以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見，占84%。其死亡原因以呼吸衰竭和全心衰竭為主，占53%。平均右心室壁厚度隨肺心病病程和死亡年齡升高而增加。肺心病伴發冠心病者占41%。另有沈陽軍區總醫院呼吸內科1組32例尸檢資料顯示：慢性支氣管炎，肺氣腫仍是肺心病最常見的基礎疾病，而多種基礎肺疾病共存時，提示預后不良;尸檢肺心病伴發冠心病的發生率是46.8%;肺心病并肺水腫的發生率是31.2%，主要原因是伴有冠心病，其次為風心病、左心房瘤及肺心病本身的左心受累。因此，防治呼吸衰竭和心力衰竭能夠有效降低老年肺心病的病死率。當僅有右心衰竭時，臥床休息，給予氧療，對基礎疾病進行治療，并可配合小劑量利尿劑，可產生較好療效。在利尿劑應用的同時注意電解質的平衡，當合并有左心衰及肺水腫時在應用利尿劑的基礎上可加用小劑量的洋地黃類藥物(以快速藥物最好)及擴管藥物、營養心肌藥物，效果更好。
(7)糾正酸堿失調和電解質紊亂：
呼吸衰竭引起的酸堿平衡失調，以呼吸性酸中毒為常見，主要依靠積極改善通氣，促進二氧化碳排出來糾正。如果pH過低，特別又伴缺氧性代謝性酸中毒，當pH低于7.20時，應當補堿以有效地糾正pH下降。除非是以代謝性酸中毒為主，否則一般不宜過多依靠輸入碳酸氫鈉來糾正。因為NaHCO3分解產生CO2反而加重呼吸性酸中毒。當出現代謝性堿中毒時，動脈血pH偏堿性，代謝性堿中毒時的治療主要靠輸入氯化鉀，以低氯為主者也可輸入氯化鈉。同時，還應注意三重性酸.堿失衡問題。電解質紊亂往往與酸堿平衡失調相互影響。最常見的電解質紊亂順序為低氯，低鉀、高鉀、低鈉、高鈉、低鎂、低鈣等。酸中毒時多為高鉀，隨著酸中毒的糾正，則血鉀減低。低鉀、低氯時呈堿中毒，高氯少見，應根據情況變化及時調理。
(8)呼吸興奮藥的應用：
除個別病例外，一般已不再用呼吸興奮劑類藥物。少數需用者如用后沒有效果即應停用。常用藥物有尼可剎米、洛貝林、二甲弗林(回蘇林)等，常與氨茶堿聯合應用。多沙普侖(嗎吡啉酮)通過刺激頸動脈感受器發揮興奮呼吸的作用，似較作用于中樞的興奮劑安全。
(9)營養及支持治療：
慢性呼吸衰竭病人，因病程長、病情復雜、進食少、消耗多，存在一定程度的營養不良。及時補充營養對于病人疾病的恢復、預后的改善、全身器官功能的維持，以及機體免疫力的提高均有好處。盡量通過腸道補充營養，呼吸功能差者可行靜脈補充營養，同時注意糖、脂肪、蛋白質、多種維生素和微量元素的搭配，以達到有效、合理的營養支持治療。
(10)鎮靜藥的應用：
僅用于機械通氣患者需要鎮靜藥以使其呼吸與通氣機同步時。
(11)并發癥的治療：
合并消化道出血者可應用胃黏膜保護藥如硫糖鋁和制酸藥如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑(洛賽克)等。出現休克時應查找引起休克的原因采取相應措施，必要時可予升壓藥如多巴胺、間羥胺等維持血壓。
二、預后
老年呼衰病死率40%～76%。呼吸肌疲勞是預后不良的表現。主要死因是肺腦，其次是感染、酸堿及電解質紊亂以及多臟器功能衰竭。
