老年人鈣化性瓣膜病一般治療

　　老年人鈣化性瓣膜病西醫(yī)治療

一、治療

　　目前，尚無有效的方法能阻滯本病的進(jìn)展。其治療主要在于以下幾個(gè)方面：

①對于心功能代償和無臨床癥狀的病人，可動(dòng)態(tài)觀察病情變化，一般不必治療。

②對各種易患因素如高血壓、冠心病和糖尿病等進(jìn)行積極治療，并積極防治各種合并癥如心衰、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞等。

③對已發(fā)生并發(fā)癥如房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等應(yīng)及時(shí)安裝起搏器，對癥狀期病人應(yīng)定期隨訪，以免發(fā)生意外。

④對瓣膜嚴(yán)重鈣化有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的有癥狀病人，應(yīng)勸其手術(shù)或進(jìn)行其他介入性治療。

1.內(nèi)科藥物治療

可應(yīng)用改善鈣磷代謝的藥物和(或)鈣拮抗藥，但能否阻滯鈣在瓣膜或瓣環(huán)的沉著，尚無足夠資料證明其療效。同時(shí)應(yīng)注意勞逸結(jié)合、對癥處理。發(fā)生心力衰竭時(shí)可應(yīng)用洋地黃或其他正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑和利尿藥物。有心絞痛發(fā)作時(shí)可給予硝酸甘油、鈣拮抗藥和β受體阻滯藥。對于緩慢心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯者，特別是有暈厥者應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器。

　　2.瓣膜置換術(shù)

目前已公認(rèn)這是一種有效的治療方法。隨著手術(shù)的改進(jìn)，死亡率已大大降低(3%～18%)。目前世界范圍內(nèi)老年人每年接受瓣膜置換術(shù)者達(dá)73萬多人。Agarwa指出20世紀(jì)80年代以來，65歲以上老年人換瓣術(shù)存活率已達(dá)85%～95%。Roiux對335例換瓣術(shù)后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，大于75歲者5年存活率為70.8%，心功能由Ⅳ級提高到Ⅱ級者99.6%。對合并有嚴(yán)重冠心病者如同時(shí)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)，則預(yù)后改善更為明顯。

　　(1)手術(shù)指征：

目前多主張跨瓣壓差≥6.65kPa(50mmHg)，瓣口面積≤0.75cm2為“金標(biāo)準(zhǔn)”。對MAC而無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量的評價(jià)。另外，判定左室的收縮功能對于決定是否行換瓣術(shù)是至關(guān)重要的。對有癥狀的輕到中度二尖瓣反流病人也應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，客觀評定運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下病人是否合并有肺動(dòng)脈及肺靜脈高血壓。

　　(2)影響換瓣術(shù)預(yù)后的因素：

①年齡：高齡者病死率高。Cormie研究發(fā)現(xiàn)>70歲者其術(shù)后1年內(nèi)病死率是<70歲年齡組的2.5倍;

②心功能：Acar指出術(shù)前心功能明顯減退者，其病死率是正常心功能病人的5～20倍;

③冠心病：嚴(yán)重冠脈病變者(冠脈狹窄>70%)其術(shù)后病死率較非冠心病者增高2.7倍;

④有肺、肝、腎疾患或糖尿病、周圍血管疾病者，其預(yù)后較差;

⑤跨瓣壓差：一般來說手術(shù)存活率與跨瓣壓差呈反向關(guān)系。阜外醫(yī)院羅軍等報(bào)道，圍術(shù)期瓣膜替換術(shù)主要死亡原因依次為：低心輸出量綜合征。嚴(yán)重室性心律失常、人工瓣心內(nèi)膜炎、腦部并發(fā)癥和腎功能衰竭，而死亡主要相關(guān)因素依次為：心肌保護(hù)不滿意、心臟阻斷時(shí)間≥120min或體外循環(huán)時(shí)間≥160min、既往有瓣膜手術(shù)史、心胸比率≥0.7、術(shù)前心功能Ⅲ、Ⅳ級和主動(dòng)脈瓣狹窄等。

　　(3)換瓣術(shù)有待解決的問題：

①換瓣術(shù)使鈣化性瓣膜病的老年人壽命延長，術(shù)后的生存期可長達(dá)10年以上，但>80歲的病人術(shù)后生物瓣再發(fā)生退行性變，是否需要再手術(shù)是有待解決的問題。

②老年人常并存多種疾病，采用機(jī)械瓣膜需終身抗凝，而一些病人往往具有抗凝禁忌證。總之，如何為老年人選擇合適的人工瓣膜，還需要進(jìn)一步探索和積累經(jīng)驗(yàn)。

　　3.球囊瓣膜成形術(shù)(PBAV)

自1986年該方法向臨床推廣應(yīng)用以治療老年鈣化性瓣膜病獲得成功以來，目前已成為一種重要的非手術(shù)介入治療手段。PBAV操作簡單、不需開胸。安全且費(fèi)用低，病人易于接受，尤其適合于不宜手術(shù)治療的老年病人。法國一項(xiàng)對442例(其中1/3的病人>80歲)行PBAV的老年人觀察資料表明，術(shù)后瓣口面積由平均0.48cm2增加到0.82cm2，其病死率7.6%，隨訪4個(gè)月，心功能明顯改善者為46%。Muilins用兩根球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行瓣膜擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)效果顯然優(yōu)于單球囊。擴(kuò)張后狹窄的瓣口面積至少可增加50%，血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)也顯著改善，左心排出量明顯增加，跨瓣壓力階差顯著降低，臨床癥狀也顯著改善。隨訪17個(gè)月病人情況良好，療效滿意。合并有冠脈疾患者，在做PBAV的同時(shí)作PTCA，療效更為顯著。尤其對單支血管病變合并其他疾病的高危患者，將是一項(xiàng)很有前途的治療措施。其主要并發(fā)癥有出血、低血壓、栓塞及瓣膜反流，但程度均較輕。Acar對56例>78歲老年人行PBAV，成功率達(dá)93%。并發(fā)心包填塞者為1.8%，急性心肌梗死者3.6%，血管創(chuàng)傷5.3%，總病死率為7.1%。

　　但是PBAV術(shù)后瓣口再狹窄是目前一個(gè)尚未解決的重要問題。Waller認(rèn)為球囊擴(kuò)張主要是使主動(dòng)脈壁擴(kuò)張，鈣化斑塊破裂，術(shù)后再狹窄可能是因?yàn)檫^度擴(kuò)張的主動(dòng)脈壁彈性回縮所致。一些隨訪結(jié)果顯示80%左右患者在手術(shù)后5～17個(gè)月發(fā)生瓣口再狹窄。由于這種過高的晚期再狹窄率，近年來一些學(xué)者認(rèn)為PBAV僅為一種短期緩解癥狀的姑息療法。

　　4.其他

1988年高頻超聲消融主動(dòng)脈瓣上的鈣化斑塊首先應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。Brace后來將這一方法用于治療5例鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后跨瓣壓差明顯降低，瓣口面積明顯擴(kuò)大，未見嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流或腦動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。此項(xiàng)技術(shù)可能是一種有前途的治療方法之一。

　　二、預(yù)后

　　房顫和心衰是本病常見并發(fā)癥，預(yù)后不佳。主動(dòng)脈瓣狹窄一旦發(fā)生心衰，其心輸出量降低，左室流出道受阻會(huì)更明顯，后負(fù)荷增加又進(jìn)一步降低左室功能使心衰加重。因此，主動(dòng)脈瓣狹窄者一旦出現(xiàn)心衰，臨床表現(xiàn)急劇惡化，且猝死率高(5%～34%)。主動(dòng)脈瓣狹窄者出現(xiàn)癥狀后平均壽命4年。出現(xiàn)暈厥為3年，發(fā)生心衰僅2年，故有癥狀者較無癥狀者預(yù)后差。