急性硬腦膜外血腫一般治療

　　一、治療

　　急性硬膜外血腫的治療，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。必須做到早期診斷、及時(shí)處理，才能有效地降低病死率。國(guó)外有人提出單純硬膜外血腫病人應(yīng)該爭(zhēng)取無(wú)病死率。目前縣級(jí)以上醫(yī)院普及了CT，CT掃描使早期診斷成為可能，且使手術(shù)時(shí)機(jī)及方式發(fā)生了一定變化，CT可清晰顯示血腫的大小、部位、腦損傷的程度等，使穿刺治療部分急性硬膜外血腫成為可能，且可連續(xù)掃描動(dòng)態(tài)觀察血腫的變化，部分小血腫可保守治療。

　 　1.手術(shù)治療

通常多采用骨窗開(kāi)顱或骨瓣開(kāi)顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時(shí)行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來(lái)，由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化，因此有作者采用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。但值得注意的是巨大硬膜外血腫和活動(dòng)性出血的硬膜外血腫不宜采用小骨窗方法。

　　(1)骨瓣或骨窗開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)：

適用于典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動(dòng)脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛，短時(shí)間形成較大血腫，已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重顱壓高癥狀和體征或早期額葉鉤回疝表現(xiàn)，應(yīng)立即行骨瓣開(kāi)顱清除血腫，充分減壓并徹底止血，術(shù)后骨瓣復(fù)位，避免二次顱骨修補(bǔ)手術(shù);若病人已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn)，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達(dá)到部分減壓的目的，再進(jìn)行其他術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開(kāi)顱咬開(kāi)骨窗應(yīng)足夠大，同時(shí)行顳肌下減壓。骨瓣打開(kāi)或骨窗形成后，即已達(dá)到減壓的目的。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此時(shí)顱壓已得到相當(dāng)?shù)木徑猓瑸闇p少出血起見(jiàn)，血腫清除應(yīng)自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動(dòng)靜脈即電凝或縫扎止血;腦膜中動(dòng)脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時(shí)填塞棘孔，血腫清除后仔細(xì)懸吊硬膜，反復(fù)應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對(duì)所有出血點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)止血，防止術(shù)后再出血。硬膜外血腫清除后，若硬膜張力高或硬膜下發(fā)藍(lán)，疑有硬膜下血腫時(shí)，應(yīng)切開(kāi)硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成病人術(shù)后死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48h。對(duì)于巨大硬膜外血腫腦疝的病人，有人主張血腫清除后采取去骨瓣減壓，以免手術(shù)大片腦梗死水腫、再次發(fā)生腦疝。

　　(2)鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：

適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時(shí)緩解顱內(nèi)高壓，贏得時(shí)間，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。這種應(yīng)急措施已用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。最近，有學(xué)者用于急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線(xiàn)移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進(jìn)行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)及時(shí)改用骨瓣開(kāi)顱清除血腫。

　　2.非手術(shù)治療

急性硬膜外血腫，無(wú)論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。

　　對(duì)于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒(méi)有CT掃描時(shí)難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動(dòng)態(tài)CT監(jiān)護(hù)，血腫量超過(guò)30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動(dòng)態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動(dòng)態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。

　　二、預(yù)后

　　一般若無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥且腦原發(fā)損傷較輕者，預(yù)后均良好。病死率介于5%～43%之間，不同地區(qū)或單位懸殊較大。兒童病死率較低(5%～10%)。年齡超過(guò)40歲后病死率急劇上升(35%～50%)。如病人合并有硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷，病死率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)不及時(shí)、嚴(yán)重的中線(xiàn)移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。手術(shù)時(shí)患者神志清楚，術(shù)后病死率幾乎為零。而術(shù)前昏迷并有腦干損傷者，病死率可高達(dá)50%以上。

急性硬腦膜外血腫辨證論治

三、急性硬腦膜外血腫中醫(yī)治療

　　1.血脈瘀阻證

　　證見(jiàn)：傷后立即昏倒，或昏迷持續(xù)不醒，或偶有清醒繼又昏迷，劇烈頭痛嘔吐，煩躁擾動(dòng)，喉中痰鳴，舌淡有瘀斑，苔薄白，脈弦。

　　治宜活血化瘀，利水消腫。

　　方藥：活血消腫湯加減。

　　2.氣滯血瘀證

　　證見(jiàn)：傷后不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，或手足拘攣，或四肢顧冷，呼吸氣粗，苔白，脈沉伏。

　　治宜理氣活血，化瘀開(kāi)閉。

　　方藥：桃紅四物湯加減。

　　3.肝風(fēng)夾痰證

　　證見(jiàn)：傷后昏迷不省，或神昏謂妄，胸高氣上，呼吸不利，喉中痰鳴，面色潮紅，煩躁抽搐，甚則角弓反張，舌紅絳，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治宜平肝熄風(fēng)，豁痰開(kāi)竅。

　　方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。