跟骨骨折一般治療
一、跟骨骨折西醫(yī)治療
1.非手術(shù)治療
(1)無移位的跟骨骨折：包括骨折線通向關(guān)節(jié)者，用小腿石膏托制動(dòng)4～6周。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進(jìn)腫脹消退。同時(shí)作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12周以后。
(2)有移位的骨折：如跟骨縱行裂開，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等。可在麻醉下行手法復(fù)位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。后結(jié)節(jié)骨折需固定于跖屈位。
(3)60歲以上老年人的嚴(yán)重壓縮粉碎性骨折：采用功能療法。即休息3～5天后用彈性繃帶包扎局部，再作功能鍛煉，同時(shí)輔以理療按摩等。
2.手術(shù)治療
(1)跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關(guān)節(jié)并有移位者
可在麻醉下用骨圓針撬撥復(fù)位，再用小腿石膏固定于輕度跖屈位4～6周。
(2)有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨后結(jié)節(jié)骨折
應(yīng)行切開復(fù)位，加壓螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后石膏固定于功能位4～6周。
(3)青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性骨折
有人主張?jiān)缙诩葱星虚_復(fù)位并植骨，以恢復(fù)跟骨的大體形態(tài)及足縱弓。視情況用或不用內(nèi)固定。術(shù)后用小腿石膏固定6～8周。
(4)跟骨嚴(yán)重粉碎性骨折
有人主張?jiān)缙谛嘘P(guān)節(jié)融合術(shù)，包括跟距、跟骰關(guān)節(jié)。但多數(shù)人主張先行功能療法，以促進(jìn)水腫消退，預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)粘連。待后期出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，再行足三關(guān)節(jié)融合術(shù)。
(5)手術(shù)方式：
①骨圓針撬撥復(fù)位及固定
手術(shù)在麻醉后氣囊止血帶下進(jìn)行。于跟骨后結(jié)節(jié)跟腱外側(cè)方，用尖刀戳一小口，由此插入一粗骨圓針，到近折塊內(nèi)。然后將膝屈曲，以松弛腓腸肌。術(shù)者握住骨圓針向足跖面下壓，使骨折塊復(fù)位。最后將骨圓針擊入遠(yuǎn)位骨折塊內(nèi)固定。
②切開復(fù)位加壓螺絲釘內(nèi)固定：
自外踝后下2～3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。切開深筋膜后，將腓骨肌腱牽向后方，顯露跟骨體橫形骨折及跟距關(guān)節(jié)。直視下用骨膜剝離子將移位骨折復(fù)位，由后骨折塊的外面向前上用一枚加壓螺絲釘固定。舌狀骨折或后結(jié)節(jié)骨折螺絲釘由上向下固定。
③切開復(fù)位和骨移植術(shù)：
切口及軟組織顯露同上，顯露距骨下關(guān)節(jié)面和壓縮凹陷的跟骨骨折及其關(guān)節(jié)面。用骨膜剝離子插至跟骨凹陷骨折下緣，將壓縮的骨折塊撬撥復(fù)位。殘留空隙填以取自髂骨的三面有皮質(zhì)骨的骨塊。術(shù)后用石膏固定于功能位6～8周。
如系壓縮粉碎形骨折，Bohler角消失，可在手術(shù)切開后，由骨折處插入骨膜剝離子，將后骨折塊向后下撬撥，以恢復(fù)Bohler角和足縱弓。殘留空隙如上植入骨塊。
④關(guān)節(jié)融合術(shù)：
此處介紹兩種方法，均以后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為指征。
跟距關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)植骨憶擴(kuò)釘內(nèi)固定術(shù)：取距下關(guān)節(jié)外側(cè)橫形切口，長(zhǎng)約4cm。切開深筋膜后，顯露距下關(guān)節(jié)中部，清除距骨竇內(nèi)的纖維脂肪組織。如距下關(guān)節(jié)間隙變窄，可用0.5cm寬的骨刀，鑿除其上下軟骨及部分骨質(zhì)。然后用內(nèi)徑1.5～2.0cm的環(huán)鋸，跨越跟距關(guān)節(jié)由外向內(nèi)開窗，取出骨芯。將憶擴(kuò)釘在0～5℃冰水中浸泡約5min后夾閉，植入骨芯中央擴(kuò)大了的關(guān)節(jié)隙中。將骨芯旋轉(zhuǎn)90度，植回骨窗內(nèi)。術(shù)后石膏固定同前。
憶擴(kuò)釘為本文作者專利。由水平臂和兩斜臂組成。水平臂可防止該釘滑入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，兩斜臂遠(yuǎn)端張開距為1.5～2.0cm。由鎳鈦形狀記憶合金加工后經(jīng)熱處理而成。其特性是在O～5℃冰水中浸泡5min后變軟，可被夾閉。復(fù)溫至37℃左右，兩斜臂自行擴(kuò)張。利用擴(kuò)張時(shí)的擴(kuò)張力，擠壓固定植骨塊。故對(duì)骨塊有加壓作用，可促進(jìn)植骨愈合。我們除在頸前路旋轉(zhuǎn)植骨應(yīng)用外，尚在腰椎滑脫前路旋轉(zhuǎn)植骨融合，踝關(guān)節(jié)融合和距下關(guān)節(jié)融合中應(yīng)用，效果良好。其指征是無內(nèi)或外翻畸形者。
足3關(guān)節(jié)融合術(shù)：取足外側(cè)相當(dāng)于跟距關(guān)節(jié)平面的弧形切口，起自外踝后下2～3cm，止于舟骨前面，足背動(dòng)脈外側(cè)。切開深筋膜后，向內(nèi)牽開趾長(zhǎng)伸肌腱，向后牽開腓骨肌腱。切開跟距、距舟和跟骰關(guān)節(jié)，顯露此3關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，清除距骨竇內(nèi)纖維脂肪組織，用2.5～3.0cm寬的骨刀，分別截去此3關(guān)節(jié)的軟骨面。如有內(nèi)、外翻或跖屈畸形時(shí)，注意在截骨的同時(shí)予以矯正。然后將各關(guān)節(jié)面對(duì)合逐層縫合切口。厚棉墊包扎，小腿石膏托固定2～3周。拆線后換小腿管型石膏再固定8～10周。
⑤跟骨截骨術(shù)：
由于跟骨橫形壓縮骨折，早期未予復(fù)位，Bohler角及足縱弓消失，但距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不明顯或較輕者，可行此手術(shù)。跟外側(cè)微弧形切口，切開深筋膜后將腓骨肌牽向前上方。骨膜下剝離跟骨上后、外側(cè)及跖面。將跟骨作楔形截骨，取出三角形骨塊后，用一枚加壓螺絲釘由跖面向上固定。術(shù)后固定同前。
3.康復(fù)治療
無論手術(shù)與否，石膏固定期間均應(yīng)作股四頭肌及足趾的主動(dòng)活動(dòng)。拆石膏后骨折已愈合或關(guān)節(jié)已融合，更應(yīng)積極鍛煉踝關(guān)節(jié)及足部功能，包括器械的應(yīng)用。
二、預(yù)后
一般骨折，預(yù)后尚可。當(dāng)嚴(yán)重的粉碎形骨折時(shí)，將發(fā)生不同程度的功能障礙。
跟骨骨折辨證論治
二、跟骨骨折中醫(yī)治療方法
1.跟骨骨折無移位或移位不多又未影響跟骨結(jié)節(jié)角、未波及跟距關(guān)節(jié)面的及跟骨體增寬不明顯者，早期采用活血化瘀，涼血止血的中藥外敷，局部制動(dòng)，扶拐不負(fù)重行走3～4周即可。
2.有移位的跟骨骨折，可作手法復(fù)位，夾板固定。
3.手法復(fù)位不成功者，可作金針撥骨術(shù)，經(jīng)皮穿針固定術(shù)。
4.跟骨骨折后期，如疼痛較重，經(jīng)非手術(shù)方法治療，癥狀不減者，可酌情作跟距關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)。
（一）、復(fù)位手法
整復(fù)時(shí)間越早越好，最好在傷后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，否則可能因局部腫脹嚴(yán)重或張力性水泡而使手法復(fù)位難以進(jìn)行。
1、不波及跟距關(guān)節(jié)面骨折：
跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折，若移位不大，可不整復(fù)。跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離，骨折片明顯上移，若不整復(fù)，則日后跟骨底不平，影響行走和站立。整復(fù)時(shí)，仰臥位，屈膝90度。兩助手分別握住小腿及前足，并使足呈跖屈位。常規(guī)無菌操作下，用細(xì)鋼針穿過結(jié)節(jié)中部，上好牽引弓后，術(shù)者手拉牽引弓向后牽引，先松解骨折面的交鎖。然后向下牽拉直至骨折片復(fù)位為止。術(shù)后屈膝約30度，跖屈位長(zhǎng)腿石膏管型固定4周，可將細(xì)鋼針包在石膏管內(nèi)。4周后拔出鋼針，更換短腿石膏靴，再固定4周。跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，骨折塊小或折塊大而無移位者，不需整復(fù)，僅用短腿石膏托固定足于跖屈位4周;如骨折塊較大，且向上傾斜移位時(shí)，則要復(fù)位。
一法：患者仰臥，微屈膝，術(shù)者一手握足使成跖屈，另一手抱于跟后，拇及食指置于結(jié)節(jié)之上而掌根部托于跟后，同時(shí)用力相向擠壓而復(fù)位。
二法：或助手使足跖屈，術(shù)者以二拇指在跟腱二側(cè)用力向下推擠跟骨結(jié)節(jié)之骨折塊而復(fù)位。載距突骨折而有移位時(shí)，僅用拇指將其推歸原位即可。
2.接近跟距關(guān)節(jié)面的骨折：
跟骨結(jié)節(jié)上移且結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小，跟骨體增寬，都必須整復(fù)。整復(fù)時(shí)平臥，屈膝90度。一助手握住小腿，另一助手握前足，呈極度跖屈，術(shù)者兩手交叉于足跟底部，用兩掌之魚際叩擠跟骨內(nèi)外兩側(cè)，糾正跟骨體增寬，同時(shí)盡量向下牽拉以恢復(fù)正常之結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，在叩擠跟骨體同時(shí)，可夾住跟骨體左右搖擺，以松解交鎖，直至骨擦音逐漸消失。若手法不滿意，可用跟骨夾(貝累氏夾)來糾正跟骨體增寬。在使用跟骨夾時(shí)，跟骨兩旁必須用軟棉墊或海綿保護(hù)皮膚。并注意不可過于旋緊，以防跟骨被擠碎。若結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角難以糾正，可參照跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離的方法進(jìn)行處理，用細(xì)鋼針牽引復(fù)位，但細(xì)鋼針應(yīng)穿在結(jié)節(jié)的后上方。
3.波及跟距關(guān)節(jié)的骨折：
波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，處理一般與接近跟距關(guān)節(jié)面的骨折相同。關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎者，如為老人，或移位不多，可不作復(fù)位，僅抬高患肢1～2周，用中藥外敷，5～6周后逐漸負(fù)重。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷，粉碎而移位較多者，可用手掌叩擊足跟，盡量糾正跟骨體增寬，并盡可能糾正結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。手法宜穩(wěn)、細(xì)，在盡量搖晃足跟時(shí)，順帶用力向下，先糾正結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，或先糾正跟骨體增寬，再糾正結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重而關(guān)節(jié)面不粉碎者，最好采用手術(shù)治療。
（二）、固定方法
無移位骨折一般不作固定。載距突骨折、跟骨前端骨折，僅用石膏托固定患足于中立位4～6周。對(duì)于跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角有影響的骨折，可用夾板固定：跟骨兩側(cè)各置一棒形紙墊，用小腿兩側(cè)弧形夾板作超踝關(guān)節(jié)固定，前面用一弓形夾板維持患足于跖屈位，小腿后側(cè)弓形板夾板作超踝關(guān)節(jié)固定，前面用一弓形夾板維持患足于跖屈位，小腿后側(cè)弓形板下端抵于跟骨結(jié)節(jié)之上緣，足底放一平足墊。一般固定6～8周。此種固定適用于跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折、接近跟距關(guān)節(jié)骨折及波及跟距關(guān)節(jié)而未用鋼針固定者。如用鋼針固定，可采用長(zhǎng)腿石膏靴屈膝、足跖屈，4周后去鋼針，改用短腿石膏靴再固定4周。
（三）、練功活動(dòng)
復(fù)位后即作膝及足趾屈伸活動(dòng)。一般骨折，固定6～周，扶雙拐不負(fù)重行走，鍛煉足部活動(dòng)。波及關(guān)節(jié)面骨折而關(guān)節(jié)面塌陷粉碎明顯者，2周后不負(fù)重下地活動(dòng)，利用夾板固定期間的足部活動(dòng)，通過關(guān)節(jié)的自行模造作用而恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。
（四）、藥物治療
按骨折三期用藥，早期加用利水祛風(fēng)藥如木通、防風(fēng)等以加速祛風(fēng)消腫。解除外固定后加強(qiáng)熏洗。
