特發(fā)性股骨頭壞死一般治療
一、治療
目前對(duì)骨壞死尚缺乏一種可靠有效的治療方法。這一病理過程一經(jīng)啟動(dòng)，依靠外力很難阻斷，一般需3～5年。其恢復(fù)的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。因此對(duì)骨壞死應(yīng)努力做到早期診斷，早期治療，這會(huì)減少或避免畸形的發(fā)生，獲得良效。骨壞死一旦發(fā)生骨外形變形，可造成永久性病損，嚴(yán)重影響患者的生活及勞動(dòng)能力。
(1)非手術(shù)療法
①限制負(fù)重：
嚴(yán)格限制負(fù)重或不負(fù)重可使缺血骨組織恢復(fù)血供并免受壓力作用，以控制病情發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。主要適用于不宜手術(shù)治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢負(fù)荷，直至臨床有關(guān)節(jié)置換指征為止。
②皮牽引：
牽引時(shí)應(yīng)使患肢處于外展內(nèi)旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對(duì)股骨頭的包容量，使壓力平均分布，避免應(yīng)力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對(duì)一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續(xù)3～4h。
③電刺激：
電刺激有成骨作用，能促進(jìn)骨折愈合，其機(jī)制可能與骨具有壓電效應(yīng)及電刺激能模擬生物信號(hào)有關(guān)。普遍認(rèn)為，電刺激可作為缺血性壞死的獨(dú)立治療方法，也可作為手術(shù)輔助治療。
④減停激素：
對(duì)正在服用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病的病人，在可能的情況下，應(yīng)換用其他西藥或改用中醫(yī)藥治療，同時(shí)在醫(yī)囑下逐漸減少激素的用量，以至最終停用。
(2)手術(shù)療法
①保留股骨頭的治療：
A.鉆孔減壓：
主要用于早期無關(guān)節(jié)面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡(jiǎn)單的手術(shù)方法。作用機(jī)制是降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)靜脈回流。解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長(zhǎng)入缺血區(qū)。有些文獻(xiàn)報(bào)道臨床有效率可達(dá)90%，但多數(shù)學(xué)者未能得出這樣理想的治療效果。
B.植骨術(shù)：
因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術(shù)。其作用機(jī)制是：a.鉆孔減壓;b.植骨提供機(jī)械支撐;c.帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術(shù)方法眾多，包括松質(zhì)骨移植、皮質(zhì)骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常采用中央減壓，皮質(zhì)骨植入的方法治療股骨頭壞死。
C.截骨術(shù)：
通過改變股骨頭與股骨干間的對(duì)應(yīng)位置關(guān)系可以達(dá)到：a.增加股骨頭的負(fù)重面積;b.減少股骨頭所受壓力;c.將股骨頭壞死病灶移出負(fù)重區(qū)，減少局部承受的應(yīng)力。另外，截骨術(shù)本身使髓腔開放，可降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭血循環(huán)。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)位截骨等，其效果相差較大。
②關(guān)節(jié)成形術(shù)：
髖關(guān)節(jié)成形術(shù)包括金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
A.金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)及關(guān)節(jié)表面置換術(shù)：
前者適用于股骨頭壞死Ⅲ期，后者主要適用于股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年輕、活動(dòng)量及體重大，有可能再次關(guān)節(jié)修正術(shù)的病人。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的出現(xiàn)，這種方法近乎淘汰。
B.股骨頭置換術(shù)：
人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術(shù)失敗，再修正也較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)簡(jiǎn)單，在其理論上的優(yōu)點(diǎn)，曾作為治療進(jìn)展性股骨頭壞死的經(jīng)典性手術(shù)。但由于股骨頭壞死好發(fā)于20～50歲病人，這些病人活動(dòng)量大，壽命長(zhǎng)，早期股骨頭假體存在設(shè)計(jì)上的某些缺陷，因此術(shù)后假體容易松動(dòng)，并加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠(yuǎn)期效果不理想。
C.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)：
適用于老年及嚴(yán)重股骨頭壞死患者。普遍認(rèn)為年齡和股骨頭壞死本身是影響THR臨床效果的重要因素。最近，采用多孔面生物固定型假體治療髖關(guān)節(jié)骨壞死，克服了骨水泥本身對(duì)假體遠(yuǎn)期療效的不利影響，為假體的生物性永久固定帶來了希望，近、中期臨床應(yīng)用已取得了令人滿意的臨床效果，其遠(yuǎn)期療效尚有待于進(jìn)一步觀察。
D.其他方法：
在特殊情況下，對(duì)那些不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)的病人，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和Girdlestone髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，前者適用于年輕、肥胖、活動(dòng)量大，尤其是單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累、膝關(guān)節(jié)及脊柱功能正常的病人。Girdlestone關(guān)節(jié)成形術(shù)常需清除股骨頭、股骨頭頸及髖臼周圍骨贅，并通過術(shù)后適當(dāng)處理促使相對(duì)骨面間纖維軟骨的生成，形成假關(guān)節(jié)，雖然術(shù)后病人有下肢短縮、不穩(wěn)，但仍能保持良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)減輕疼痛癥狀。
二、預(yù)后
導(dǎo)致患者活動(dòng)功能障礙和肢體的畸形，嚴(yán)重影響患者的正常活動(dòng)和心肺功能，治療手段有一定危險(xiǎn)性，如肺栓塞、脫位、感染和假體松動(dòng)等。其恢復(fù)的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。
特發(fā)性股骨頭壞死辨證論治
三、中醫(yī)偏方
骨壞死早期主要表現(xiàn)為局部的僵痛不適，繼而出現(xiàn)疼痛加重。活動(dòng)受限以及肌肉萎縮。在中醫(yī)看來，早期主要為骨痹，后期則痹證日久，發(fā)為痿痹。其原因則有創(chuàng)傷，內(nèi)損和外邪侵襲。
(1)辨證論治：
對(duì)于骨壞死的治療總的原則應(yīng)為通痹化瘀，補(bǔ)腎健骨。對(duì)于早期患者僵痛，活動(dòng)不適者，應(yīng)以通痹化瘀為主;對(duì)于萎弱失用者，應(yīng)以補(bǔ)腎健骨為主。前者可用獨(dú)活寄生湯加減，后者可以健步虎潛丸化裁。
①氣滯血瘀：
癥狀：髖部有外傷史，髖部疼痛，或有腫脹瘀斑，夜間尤甚，痛有定處，痛處拒按，或有跛行及髖關(guān)節(jié)功能障礙，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。
治法：活血行氣，舒筋活絡(luò)。
方藥：骨壞死Ⅰ號(hào)方。
當(dāng)歸尾20g，桃仁9g，紅花9g，血竭6g，丹參15g，延胡索9g，柴胡9g，桂枝9g，牛膝9g，黨參9g，生地、熟地各15g，炙甘草5g。
②脾腎陽虛：
癥狀：髖部疼痛，持續(xù)綿綿，腰酸腿軟，畏寒怕冷，面色晄白，身倦乏力，動(dòng)則汗出，納少腹脹，便溏，足脛浮腫或全身水腫，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細(xì)遲弱。或有長(zhǎng)期大量服用糖皮質(zhì)激素史。
治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣活血通絡(luò)。
方藥：骨壞死Ⅱ號(hào)方。
熟地15g，鹿茸6g，仙靈脾10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炮干姜10g，丹參20g，土鱉蟲6g，白芥子6g，骨碎補(bǔ)15g，牛膝10g，炙甘草6g，大棗4枚。
③肝腎虧損：
癥狀：髖骨疼痛，持續(xù)不減，病程已久，髖關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，舌苔薄白，脈沉細(xì)。
治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血活血。
方藥：骨壞死Ⅲ號(hào)方。
熟地15g，山藥15g，枸杞子15g，全當(dāng)歸15g，白芍10g，黃芪30g，丹參15g，穿山甲10g，地龍10g，骨碎補(bǔ)10g，杜仲10g，牛膝6g。
④寒濕痹阻：
癥狀：寒邪盛者，髖部冷痛，痛處不移，肢體發(fā)冷，得熱痛減，入夜痛甚，舌淡、苔薄白，脈沉弦。濕邪勝者，髖部重著鈍痛，肢體困重，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉或濡。
治法：散寒除濕，行瘀通痹。
方藥：骨壞死Ⅳ號(hào)方。
獨(dú)活10g，桑寄生15g，秦艽10g，雞血藤10g，川烏6g，牛膝5g，生地、熟地各10g，補(bǔ)骨脂15g，全蝎6g，地龍6g，丹參15g，炙甘草6g，細(xì)辛3g。
(2)綜合治療：
①中成藥：
氣滯血瘀者用七厘散、跌打丸;脾腎陽虛者用金匱腎氣丸;肝腎虧損者用六味地黃丸或?yàn)蹼u白鳳丸;寒濕痹阻者用寒濕痹沖劑合瘀血痹沖劑。
②針灸療法：
A.兩組穴位交替使用：秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、承山為一組;伏兔、血海、風(fēng)市、陰陵泉、足三里、豐隆、解溪、太沖為一組。補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉，留針30min。半月1個(gè)療程，間休5天。
B.溫針：針刺環(huán)跳、秩邊、居髎、沖門、風(fēng)市、足三里、絕骨等穴，針后髖部加火罐。7天1個(gè)療程，間休3天。
C.水針刀：先配制磁化骨鈣液(重加維丁膠鈣針20ml，利多卡因5mg，山莨菪堿注射液5mg，脈絡(luò)寧注射液10ml，混合備用)。同時(shí)備用消毒濾過氧氣300ml。結(jié)合X射線片或CT所示，在病側(cè)大轉(zhuǎn)子骨頂點(diǎn)至髂前上棘連線中點(diǎn)尋找明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可觸到硬結(jié)及條索狀腫物為治療點(diǎn);在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)尋找第二個(gè)陽性壓痛點(diǎn);在股骨大轉(zhuǎn)子后上方尋找陽性壓痛點(diǎn)作為第三個(gè)治療點(diǎn);然后常規(guī)消毒后，取4號(hào)扁圓刃水針刀按肌纖維及血管神經(jīng)走向平行進(jìn)針刀，當(dāng)達(dá)到骨膜后，患者有酸、脹感，回抽無血時(shí)推注磁化骨鈣液20～40ml，然后行水針刀縱橫搖擺松解術(shù)，每穴松解3～5下后推注消毒過濾氧氣60～100ml，按壓出水針刀，貼創(chuàng)可貼，后用手按揉治療點(diǎn)3～5min，以增強(qiáng)氧氣松解術(shù)的作用，改善股骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)，解除關(guān)節(jié)周圍的小血管的痙攣狀態(tài)，每隔5天治療1次，7次為1個(gè)療程，3個(gè)月為1大療程。
③推拿療法：
推拿對(duì)骨壞死的修復(fù)有促進(jìn)作用。它通過對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)筋脈、穴位起刺激效應(yīng)，促使血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)等的變化，以改善骨內(nèi)靜脈郁滯，降低骨髓內(nèi)壓力，最終改善骨的血液供應(yīng)，為新骨生成提供必要的微環(huán)境。還可解除髖部周圍的肌肉痙攣，防止下肢肌肉失用性萎縮，減輕關(guān)節(jié)囊粘連，避免因骨外的原因加重髖關(guān)節(jié)的功能障礙。部位選擇患肢髖關(guān)節(jié)局部，患肢胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)的經(jīng)脈循部位及其穴位。手法選擇，滾、揉、推、拿、按、搓、搖擺等。施用手法時(shí)宜緩慢、柔和，由輕到深透有力，切忌暴力。
④熏洗和熱敷法：
A.行氣散瘀消腫止痛熱敷方：適用于Ⅰ期股骨頭壞死或以疼痛為主癥者。由當(dāng)歸、透骨草、赤芍、蘇木、乳香、沒藥、紅花、桂枝等組成。
B.舒筋活血通絡(luò)散結(jié)熱敷方：適用于髖關(guān)節(jié)功能障礙較重的股骨頭壞死患者。由透骨草、雞血藤、天仙藤、伸筋草、當(dāng)歸、劉寄奴、木瓜、乳香等組成。
C.熏熥方：由骨碎補(bǔ)、莪術(shù)、石菖蒲、蒼耳子、乳香、沒藥、牛膝、生川烏、草烏、伸筋草、獨(dú)活等組成。將藥物裝入布袋內(nèi)浸透蒸熱至45℃，放在髖部先熏后敷，設(shè)法使藥袋溫度保持在40℃左右，每次熏熥60min。
D.熏方：由川桂枝、細(xì)辛、生川烏、草烏、生南星、生半夏、蓽茇、桃仁、紅花、伸筋草、丁香等組成。加水加熱后熏于髖部可用電路控制加溫(<70℃=，每天熏1次，每次30min。
E.藥浴方：由骨碎補(bǔ)、透骨草、伸筋草、急性子、生南星、蘇木等組成，藥物浸透后煎煮1h，浴時(shí)溫度控制在40℃，每次浴泡30～40min。
⑤外敷藥膏
A.活血止痛膏：鹿角膠100g，川椒60g，蓽茇100g，制南星60g，洋金花50g，制馬錢子40g，雄黃40g，透骨草200g，土鱉蟲200g，紅花200g，穿山甲50g，制乳香100g，制沒藥100g，細(xì)辛50g，大黃100g，冰片10g，煅自然銅100g，共為細(xì)面。煉蜜調(diào)成糊狀備用。1～2天換藥1次。
B.痛痹散：川烏10g，草烏10g，高良姜15g，肉桂10g，生南星15g，細(xì)辛10g，麻黃15g，蓽茇15g，紅花15g，白芥子30g，白胡椒15g，公丁香15g，干姜15g，附子10g，天麻10g，共研細(xì)末，調(diào)勻備用。用白酒適量調(diào)勻部分藥末，敷于環(huán)跳穴，厚0.5cm，外用毛巾蓋上，1次/d，貼敷1～2h。
⑥中藥離子導(dǎo)入：
此種療法是通過中藥滲透作用，使藥力直達(dá)病所，以達(dá)活血化瘀、舒筋通絡(luò)目的。
防己、自然銅、威靈仙、薏苡仁、川牛膝、杜仲、海桐皮、乳香、沒藥、川芎、血竭各50g，浸泡2h，煎30min成湯劑，裝瓶中放冰箱中備用。用時(shí)取出適量加熱到35℃，浸泡藥墊，根據(jù)藥液的離子性，正極導(dǎo)入。將正極鉛板相連的藥墊置于患髖腹股溝中部下方，負(fù)極放在與正極相對(duì)應(yīng)的環(huán)跳穴，用砂袋固定。操作時(shí)以患者有麻震感為宜。1次/d，每次30min，每2周為1個(gè)療程。間休3天。
⑦功能鍛煉：
股骨頭壞死發(fā)生后，應(yīng)在髖關(guān)節(jié)不負(fù)重的情況下積極進(jìn)行功能鍛煉。它可松弛髖關(guān)節(jié)攣縮，增強(qiáng)肌力，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)氣血流通，改善微循環(huán)，為骨壞死的修復(fù)提供良好條件。
