復發(fā)性髕骨脫位一般治療

　　一、治療

　　手術方法分為軟組織手術與脛骨結節(jié)移位手術兩大類。軟組織手術的目的是改善髕骨兩側牽拉力的平衡，而脛骨結節(jié)移位則是力線的重排手術。但脛骨結節(jié)移位術要在脛骨近端骨骺完全停止生長后才能進行。選擇手術方案的原則應根據(jù)術前對髕股對應關系的準確評價作出。軟組織手術雖可糾正髕骨外側傾斜或外側移位，但不能真正改變髕骨的對線。因此，對于有明顯Q角異常的病例，可能需要采取髕骨的重排手術。

　　1.髕骨內(nèi)側緊縮術及外側松解術

　　前內(nèi)側入路，向外側掀開皮瓣，切開髕骨內(nèi)外側支持帶，外側松解的范圍應包括上中下3部分。對關節(jié)內(nèi)無特殊病變的病例，可僅切開支持帶和關節(jié)囊，不必切開滑膜進入關節(jié)腔，可減少對關節(jié)的干擾。內(nèi)側支持帶緊縮縫合，外側不予縫合。

　　2.Campbell髕骨內(nèi)側緊縮術 沿股四頭肌、髕骨和髕腱的前內(nèi)側做一切口，長12cm，分別向內(nèi)、外側牽開皮膚，至深部組織，顯露關節(jié)囊。由脛骨近端前內(nèi)側起向上，在關節(jié)囊上切一條與切口等長，寬13mm的關節(jié)囊組織條，并在其遠端切斷，將關節(jié)囊游離向近端翻上。然后切開滑膜，檢查膝關節(jié)各個部位，關節(jié)軟骨面磨損者，用手術刀修平，如有游離體，將其摘除，縫合滑膜。內(nèi)側關節(jié)囊緊縮縫合。在髕骨上方用手術刀將股四頭肌腱由額狀面一側刺破到對面，用止血鉗將肌腱張開，隨后將準備好的關節(jié)囊條束的游離端經(jīng)股四頭肌腱的通道自外側切口拉出，再由股四頭肌腱前面返折到內(nèi)側，在適當?shù)木o張度情況下，將其縫合在內(nèi)收肌腱止點處。分層縫合傷口。術后石膏托固定，2周后去除石膏托。鍛煉股四頭肌，3～4周可作伸屈活動，并可開始負重但需扶拐。6～8周可去拐充分活動。

　　3.半髕腱移位術

　　做從髕骨下緣到脛骨結節(jié)下2.5cm的正中切口，縱形切開髕腱，分成兩半，于脛骨結節(jié)處的外側一半切斷，將其從內(nèi)側一半的后方拉緊，與內(nèi)側軟組織及縫匠肌止點拉緊縫合。

　　4.脛骨結節(jié)移位術

　　脛骨結節(jié)移位手術不同的作者曾經(jīng)報道了不同的方法。

　　(1)Hauser手術：在較年輕的成人，當他們的股四頭肌起外翻作用時，Hauser或改良的Hauser手術是合適的手術方法，特別在還未有明顯退行性變化的病例。

　　手術方法(改良Hauser)：膝關節(jié)前內(nèi)側切口，起于髕骨近側，止于脛骨結節(jié)中線的遠側13mm。游離髕腱內(nèi)外側，自脛骨結節(jié)髕腱附著處，切取一片正方形骨片，其邊長13mm，然后切開髕骨外側關節(jié)囊深達滑膜，解剖分離股四頭肌肌腱外側及股直肌外側。切開滑膜，探查關節(jié)，特別是髕骨和股骨關節(jié)面。縫合滑膜，將髕腱向下向內(nèi)移位，使髕骨位于股骨髁間的正常位置，并使伸膝裝置與股骨長軸一致。注意避免髕腱移位太遠，造成股四頭肌緊張，否則可導致嚴重的髕骨軟化癥。髕骨向下移位的最合適水平是：當膝關節(jié)伸直和股四頭肌放松時，髕骨下極位于脛骨棘尖端水平。選擇一個新的位置作“H”形切開，向脛骨內(nèi)外掀起筋膜和骨膜，將髕腱縫至該處，然后將股內(nèi)側肌止點移向外側及遠側，并縫合。把膝關節(jié)屈曲到90°，核實伸膝裝置的排列，此時屈曲應不損壞髕腱和內(nèi)側肌的縫合部。如果發(fā)生縫線斷裂，說明移植太遠。如已確定韌帶的附著點，用“U”形釘固定，用筋膜和骨膜瓣覆蓋“U”形釘，并縫合之。

　　如果需要，可把與髕腱止點相連的脛骨結節(jié)骨片一起移位。

　　術后治療：長腿石膏固定，自腹股溝至足趾。術后4周開始輕微活動，作股四頭肌鍛煉，膝關節(jié)伸直位行走，術后6周去除石膏并開始允許膝關節(jié)自由活動。加強股四頭肌和？繩肌操練，有助于功能恢復。

　　(2)Hughston手術：

　　手術方法：屈膝位做平行于髕骨的外側切口，伸直膝關節(jié)拉開皮瓣，顯露髕前囊，解剖內(nèi)側皮瓣，注意不要損傷髕前腱性組織。保持伸膝位，用測角儀測定Q角。如Q角為10°以內(nèi)，髕腱不必移位，假使Q角異常，通常大于20°，則常須移位髕腱。

　　屈曲膝關節(jié)，松解髕骨外側、髕腱外側和股四頭肌腱外側的支持組織。應避免損傷髂脛束。一般松解到髕骨上端近側3.5～5cm。

　　外側支持組織不應修補。翻轉內(nèi)側皮瓣，在髕骨內(nèi)側，切開關節(jié)囊，沿髕骨內(nèi)側緣和髕腱內(nèi)側解剖，直至髕腱在脛骨結節(jié)止點。徹底探查膝關節(jié)，摘除骨軟骨游離體，若有指征時，摘除破裂的半月軟骨，修復髕骨關節(jié)面的軟骨軟化部分。如果髕骨和股骨髁的軟骨下骨暴露，可鉆數(shù)個小孔，直達軟骨下骨。用銳利的骨鑿掀起一條脛骨，并連同髕腱止點，操作時最好把骨鑿置于脛骨結節(jié)近端，髕腱深面，由近向遠側撬起脛骨結節(jié)。再剝離在結節(jié)內(nèi)側的脛骨內(nèi)髁骨膜，內(nèi)移脛骨結節(jié)。附著于扁平的骨面，用粗縫線固定脛骨結節(jié)在新的位置上。屈伸膝關節(jié)，估計新附著點是否適當，然后用“U”形釘固定。被動屈伸膝關節(jié)，確定髕骨是否在股骨滑車內(nèi)，且無向外側移位。假使髕骨滑動軌跡未糾正，拔出“U”形釘，重新選擇位置固定脛骨結節(jié)。一般新的止點位置極少向內(nèi)移位大于1cm。偶然需同時向近側移位，但極少需要向遠側移位。再次屈伸膝關節(jié)，觀察髕骨和股骨外髁的關系，髕骨外側緣應與股骨外髁的外緣一致。假使股骨外髁關節(jié)面暴露，說明髕腱止點過分向內(nèi)，應修改固定位置。如果髕骨向外傾斜，應糾正股內(nèi)側肌止點。屈曲膝關節(jié)，核實髕骨向遠側移位程度，髕骨下極此時至少距脛骨平臺2～3cm。將股內(nèi)側肌下端縫回髕骨、屈伸膝關節(jié)，核實縫線張力。將股內(nèi)側肌縫到髕骨和股四頭肌肌腱處，不一定縫合內(nèi)側支持組織。放松空氣止血帶，徹底止血。