直腸陰道瘺一般治療

　　一、治療

　　各種類型的先天性肛門直腸畸形者均需手術(shù)治療。但根據(jù)畸形的不同類型，瘺管的大小等可有不同的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式。手術(shù)的目的是恢復(fù)有正常控制能力的排便功能。直腸陰道瘺由于成因復(fù)雜、種類繁雜、手術(shù)后感染、復(fù)發(fā)率高，再將手術(shù)難度較大，要達(dá)到一次成功，術(shù)式的選擇是極其重要的。

　　對(duì)于先天性肛門畸形、直腸陰道瘺者應(yīng)注意：①手術(shù)方式與操作方法;②直腸末端游離是否充分;③避免嚴(yán)重感染;④充分松解直腸粘膜末端達(dá)縫合無(wú)張力。

　　肛門閉鎖合并低位直腸陰道舟狀窩瘺：對(duì)瘺口很小，生后即有排便困難的病例，則可在新生兒期造口。若瘺口與陰道口似相距很近則在4～5歲后再作肛門成形術(shù)。如果陰道瘺較大，糞便排出通暢不必早期手術(shù)，至3～5歲時(shí)手術(shù)較為合適。

　　對(duì)于后天性直腸陰道瘺，特別是醫(yī)源性直腸陰道瘺者應(yīng)慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，切忽因患者迫切要求而立即手術(shù)。手術(shù)應(yīng)等待所有炎癥消退、瘢痕軟化，在受傷或已行修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行。如果瘺管大要等待6個(gè)月。同時(shí)所有炎癥一定要做適當(dāng)引流。

　　手術(shù)方法

　　1、瘺管切除分層縫合術(shù)

　　將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，操作容易。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，由于縫合時(shí)有張力，分離直腸或陰道組織分離不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供應(yīng)。

　　1）手術(shù)方法　游離直腸盲端后側(cè)及二側(cè)然后分離直腸陰道瘺之周圍，游離瘺管結(jié)扎切斷后用細(xì)腸線間斷縫合直腸陰道隔，然后，充分游離直腸使其無(wú)張力與下端粘膜肌層縫合。術(shù)后保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛。擴(kuò)肛不應(yīng)少于6個(gè)月以防肛門狹窄。該術(shù)式適合于低位肛門閉鎖、低位直腸陰道瘺或直腸前庭瘺者。年齡越大手術(shù)成功率越高。

　　2）后果　后果各家報(bào)告不同。Lescher等報(bào)告術(shù)后復(fù)發(fā)率為84%，Given報(bào)告為30%。Hibband報(bào)告14例第一期愈合。雖然有人不主張手術(shù)用于高位直腸陰道瘺，但Lawson報(bào)告53例高位直腸陰道瘺，有42例成功，他建議切開(kāi)直腸子宮陷凹，這就便于縫合瘺管。本手術(shù)的要點(diǎn)是縫合時(shí)不能有張力，縫合部位不能有缺血。

　　2、直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)

　　1902年Noble首先采用直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)治療直腸陰道瘺。近來(lái)多數(shù)學(xué)者，認(rèn)為此法對(duì)修補(bǔ)低位直腸瘺應(yīng)首選。

　　麻醉滿意后行俯臥位、首先探清內(nèi)外口，瘺道內(nèi)插入探針，直腸粘膜瓣采用“U”形切口，瓣長(zhǎng)寬比不能大于2∶1，并保證足夠的血液供應(yīng)。粘膜下注射1∶20000腎上腺素以減少出血。分離內(nèi)括約肌，并在中線縫合。瘺口周邊切除寬約0.3cm粘膜組織形成創(chuàng)面，然后將移動(dòng)瓣下拉覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面，用2-0或3-0腸線間斷縫合，恢復(fù)粘膜與皮膚連接的正常解剖學(xué)關(guān)系，陰道傷口不縫合，作引流用。

　　3、骶腹會(huì)陰手術(shù)

　　由于新生兒肛提肌僅距肛門1.5cm左右，故在會(huì)陰部分離直腸時(shí)極易損傷恥骨直腸環(huán)。骶尾部切口可以清楚辨別恥骨直腸環(huán)，又易游離直腸，對(duì)瘺口較高的瘺管也較容易分離剔除。手術(shù)適合于生后6個(gè)月以上的患兒。骶尾部皮膚縱切口長(zhǎng)約3～5cm，橫形切開(kāi)骶尾軟骨，暴露直腸盲端;沿直腸盲端縱形切開(kāi)在腸腔內(nèi)找到瘺口，分離瘺口，將其切斷后縫合。游離直腸至能松弛地下降達(dá)肛窩皮膚平面。肛窩皮膚作X形切口，暴露外括約肌，將直腸從恥骨直腸環(huán)中間通過(guò)緩慢地牽拉至肛門，注意腸段勿扭轉(zhuǎn)，并避免手指在腸環(huán)內(nèi)強(qiáng)力擴(kuò)張。直腸壁與肛門皮下組織用絲線縫合幾針，直腸全層與肛門皮膚用3-0腸線或絲線間斷縫合。依次關(guān)閉骶尾部傷口。

　　另外高位直腸閉鎖和直腸陰道瘺亦可在新生兒期做腹會(huì)陰肛門成形術(shù)，直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，但限于實(shí)際條件，手術(shù)死亡率高故不易為家長(zhǎng)接受。

　　所有高位瘺的主要手術(shù)并發(fā)癥是感染和瘺管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)難度較大。應(yīng)對(duì)每個(gè)具體病例根據(jù)其病情和實(shí)際條件制定治療方案，選擇合適的手術(shù)方法。

　　對(duì)于后天性直腸陰道瘺者要視其病因加以治療，由炎癥引起者則積極治療腸炎后根據(jù)病情確定選用修補(bǔ)、腸切除和腸造口等術(shù)式。

　　由產(chǎn)科手術(shù)及外傷所致直腸陰道瘺者在炎癥控制的情況下行經(jīng)直腸或陰道修補(bǔ)術(shù)。切開(kāi)并分離直腸和陰道壁的邊緣，關(guān)閉直腸壁作橫行卷入內(nèi)翻。縱行對(duì)合陰道粘膜下組織，橫行關(guān)閉陰道粘膜。

　　放射性直腸陰道瘺者局部修補(bǔ)是極其困難且常不可能做到，故應(yīng)作結(jié)腸造口術(shù)。

　　異物或電灼等造成的直腸陰道瘺必須時(shí)先做一期結(jié)腸造口術(shù)，二期修復(fù)瘺管和腸吻合或拖出術(shù)。

　　目前直腸陰道瘺的手術(shù)方法很多，但要根據(jù)具體病例選擇最佳術(shù)式以最小損傷，取得最好的效果。

直腸陰道瘺辨證論治

　　一、中醫(yī)療法1、中醫(yī)治療

　　直腸陰道瘺的治療，必須兼顧整體與局部，方能奏效。濕熱下注者，可清熱利濕;而陰虛內(nèi)熱者，治以養(yǎng)陰清熱利濕方能起效，必要時(shí)可結(jié)合外治法。

　　內(nèi)治擬辨證選方：

　　1.)濕熱下注：

　　治法：清熱利濕。方劑：龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：龍膽草6克，柴胡6克，澤瀉12克，車前子9克，木通9克，生地黃9克，當(dāng)歸尾3克，梔子9克，黃芩9克，甘草6克，桃仁8克。

　　2.)陰虛內(nèi)熱：

　　治法：養(yǎng)陰清熱利濕。方劑：青蒿鱉甲湯加減。藥物組成：青蒿6克，鱉甲15克，細(xì)生地12克，知母6克，丹皮9克，黃連4克，苡仁20克。

　　外治法：

　　1.)1%芒硝水棉球消毒會(huì)陰部，肛周皮膚，沖洗陰道粘膜。

　　2.)在瘺道兩側(cè)均敷上三黃膏紗條，以清熱解毒。每日2次，大便后坐浴加換1次。如被小便污染，也應(yīng)換藥。

　　3.)瘺道分泌物減少后，改用生肌散換藥，直至痊愈。

　　手術(shù)治療(直腸陰道瘺掛線法)：

　　1.適應(yīng)證：低位直腸陰道瘺，不能配合手術(shù)及換藥者。

　　2.術(shù)前準(zhǔn)備(1)普魯卡因皮試。(2)術(shù)前日晚及手術(shù)日晨，清潔灌腸和陰道沖洗各一次。(3)局麻無(wú)需禁食，手術(shù)日晨食流食。行氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉術(shù)晨禁食禁水。

　　3.麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉或氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉。

　　4.體位：截石位。

　　5.手術(shù)操作步驟：①用1‰新潔爾滅棉球消毒手術(shù)野，鋪巾，用l‰新潔爾滅棉球消毒會(huì)陰部及直腸下端、肛管部。②用探針探查陰道外口，瘺管及直腸內(nèi)口。③指擴(kuò)肛門，使肛門擴(kuò)約肌松馳，用拉鉤擴(kuò)肛以暴露內(nèi)口。用銼型探針在瘺管中來(lái)回抽動(dòng)，使膿腐組織被帶出瘺管外，使管壁四周均被銼成新鮮創(chuàng)面。雙氧水沖洗瘺管。④探針尾端系絲線，絲線系細(xì)橡筋線，從陰道外口探入，從肛門內(nèi)口探出，抽出探針，將橡筋線帶入瘺管。切開(kāi)將被橡筋線勒割的內(nèi)外口之間的皮膚。⑤收緊橡筋線兩端并用絲線結(jié)扎。

　　6.術(shù)后處理：(1)飲食;流食一天后改普食。(2)大便：24小時(shí)后可大便，平素保持大便正常。(3)換藥：大便后用清熱解毒中藥坐浴，每日1次，用1‰新潔爾滅棉球清潔肛門及會(huì)陰部，外蓋敷料。(4)緊線：一般需要第二次緊線，每次緊線間隔5天，橡筋圈多在14～18天脫落。如橡筋圈松動(dòng)則可緊線。(5)口服穿心蓮片：每次5片，一日3～4次。或選用銀黃片，每次2片，每日3～4次。以清熱解毒，防止傷口感染。

　　專方驗(yàn)方：

　　1.膏發(fā)煎：豬膏半斤，亂發(fā)如雞子大三枚。前二味，和膏中煎之，發(fā)膏煎成，分再服。(《金匱要略方論》)

　　2.若氣血大虛，中氣下陷者，宜十全大補(bǔ)湯加升麻、柴胡以升提之。(《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣。前陰諸證門》)

　　3.橘半桂苓枳姜湯：法半夏15克、小枳實(shí)10克、橘皮18克、桂枝10克、茯苓塊18克、生姜3片。(《溫病條辨·卷三》)

　　4.五苓散加牛膝、海金砂、木通、通草。(《壽世保元·卷七·婦人雜病》)

　　中藥 1.銀黃片：每次2片，每日3～4次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。

　　2.千里光片：每次3～5片，一日3次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。

　　3.穿心蓮片：每次5片，一日3～4次。本方清熱解毒，用于濕熱下注型。

　　4.連翹敗毒丸：一次9克，一日2次。本方清熱解毒，消腫止痛。可用于濕熱下注型。