小兒非霍奇金淋巴瘤一般治療

小兒非霍奇金淋巴瘤西醫(yī)治療

　　(一)治療

　　根據(jù)不同分型及分期，采用不同治療方案。規(guī)模性多中心協(xié)作治療方案已逐步取得了藥物組合、給藥方式、劑量強(qiáng)度、治療時(shí)間等經(jīng)驗(yàn)，因此對兒童NHL應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)入臨床協(xié)作治療方案，以得到最合理的治療。治療手段包括手術(shù)、放療和化療，各自的作用和重要性不同，應(yīng)合理選用。

1.放療

兒童NHL是一種全身性疾病，因此首先要明確對所有分期及組織學(xué)類型放療不是其主要的治療手段。對于局限性病變化療效果優(yōu)于放療，化療同時(shí)加用放療在NHL中并不改善預(yù)后，頭顱預(yù)防性放療也可由鞘注化療來替代，放療有肯定的近期及遠(yuǎn)期毒副作用，因此對兒童NHL除中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤、脊髓腫瘤壓迫癥、化療后局部殘留病灶、姑息性治療等特殊情況外，不推薦放療。

　　由于縱隔腫塊引起的癥狀幾乎都是嚴(yán)重的，經(jīng)驗(yàn)性放療可以考慮。這種方法的安全性必須與失去組織以進(jìn)行診斷的機(jī)會(huì)兩者之間的輕重進(jìn)行衡量，特別是當(dāng)所有的臨床證據(jù)都局限在縱隔。

　　2.手術(shù)

在兒童NHL中，手術(shù)不像其他實(shí)體瘤中那樣重要，單純采用手術(shù)時(shí)長期無病生存率很低，手術(shù)主要用于下列情況：

　　(1)活檢術(shù)：除手術(shù)活檢外，無其他方法(如腹水、骨髓、腦脊液、胸腔滲出液細(xì)胞學(xué)檢查)可明確診斷并作免疫分型時(shí)考慮活檢術(shù)，如腫塊較小并為局限性病變，可將腫塊完全切除。

　　(2)急腹癥：出現(xiàn)如腸套疊、腸梗阻、闌尾炎可疑、腸穿孔、嚴(yán)重的胃腸道出血等外科急腹癥時(shí)。

　　(3)二次活檢：化療3～6個(gè)療程后有穩(wěn)定殘留病灶時(shí)，可考慮再次活檢(手術(shù))，雖然手術(shù)本身不能改善預(yù)后，但為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。在落后地區(qū)如無條件化療，即使無急腹癥，對于局限性疾病可采用手術(shù)治療，但復(fù)發(fā)率很高。兒童NHL估計(jì)腫塊不能完全切除時(shí)應(yīng)僅做活檢，不主張腫瘤部分或大部分切除術(shù)。

　　3.化療

是治愈兒童NHL主要手段，以多藥聯(lián)合化療為原則，對不同分期、不同組織細(xì)胞學(xué)類型或免疫分型應(yīng)采用不同的治療方案。對B細(xì)胞型(小無裂型)應(yīng)采用強(qiáng)烈、反復(fù)、短期治療策略，延長治療期并不改善預(yù)后，強(qiáng)調(diào)采用1～2個(gè)足量烷化劑與大劑量的抗代謝藥物(甲氨蝶呤，阿胞糖苷)聯(lián)合應(yīng)用。治療期根據(jù)分期而定，一般為3～6個(gè)療程。在T細(xì)胞型中(淋巴母細(xì)胞型)有采用類似ALL方案的傾向。烷化劑的作用較小，化療應(yīng)持續(xù)18個(gè)月以上。大細(xì)胞型NHL對B和T細(xì)胞方案均敏感，如采用B細(xì)胞方案可相應(yīng)縮短療程。除局限性疾病外(Ⅰ期)，所有NHL必須作中樞神經(jīng)浸潤預(yù)防。

　　兒童NHL臨床進(jìn)展較快，應(yīng)將之視作急診，盡快完成各項(xiàng)檢查明確診斷。如為巨大縱隔腫塊伴有氣道及上腔靜脈壓迫癥狀，無外周淋巴結(jié)腫大，細(xì)胞學(xué)檢查(如骨髓及體液)也不能診斷時(shí)，可采取縱隔鏡活檢或胸骨旁切口活檢。如此時(shí)有危及生命的現(xiàn)象，全身麻醉過于危險(xiǎn)，影像學(xué)檢查符合NHL，為搶救生命可給予緊急化療(包括激素)。兒童NHL對化療十分敏感，12～24h后多數(shù)病人的壓迫癥狀就可能得到控制，病情稍穩(wěn)定后再行活檢(24～48h后)，這種情況下，由于受化療影響組織細(xì)胞學(xué)判斷可能出現(xiàn)困難。有胸膜腔積液或心包積液時(shí)可穿刺作細(xì)胞學(xué)診斷，并可引流改善癥狀。對腫瘤負(fù)荷較大的患兒，應(yīng)先采用3～7天低強(qiáng)度化療(引導(dǎo)化療)，常用藥物為環(huán)磷酰胺300～500mg/m2、長春新堿1.5mg/m2和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)給予水化2000～3000ml/m2、5%碳酸氫鈉5ml/kg堿化尿液、別 嘌醇10mg/kg抑制過多的尿酸形成，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，避免腫瘤細(xì)胞溶解過快造成的腫瘤細(xì)胞溶解綜合征。剛開始治療時(shí)，輸入液體多，可致原有的胸腹腔積液增多，必要時(shí)可留置引流。

　　4.干細(xì)胞移植(骨髓移植)

因兒童NHL對化療十分敏感，經(jīng)合理的化療可使5年無病生存率達(dá)60%～80%，因此不主張對化療敏感者在首次緩解后進(jìn)行干細(xì)胞移植。未證實(shí)對有骨髓浸潤的病人作自身干細(xì)胞移植的有效性，骨髓凈化問題尚未解決，異體移植風(fēng)險(xiǎn)較大，但可能優(yōu)于自體移植。

　　5.兒童NHL治療方案(供參考)

　　(1)B細(xì)胞型(或形態(tài)學(xué)為Burkitt’s型)非霍奇金淋巴瘤治療方案：

　　①病人分組：

　　A組：Ⅰ期，腹腔Ⅱ期(腹腔腫塊完全切除者)。

　　B組：除腹腔病變完全切除以外的Ⅱ期，Ⅲ期，Ⅳ期。

　　②治療計(jì)劃：

　　A組：A，B，A，B，COMP 2個(gè)療程停藥。A，B 2療程后未獲緩解或緩解后復(fù)發(fā)可退出本方案。

　　B組：A，B，A，B，A，B，COMP 2個(gè)療程后停藥。

　　(二)預(yù)后

　　就診時(shí)腫瘤負(fù)荷與預(yù)后相關(guān)。有骨髓浸潤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤者、血LDH高出正常值2倍以上、巨大腫塊為高腫瘤負(fù)荷，預(yù)后相對差。近來由于化療的不斷改進(jìn)，晚期高腫瘤負(fù)荷患兒預(yù)后已有明顯改善。組織細(xì)胞學(xué)類型在特定的治療方案中有預(yù)后差異，如小無裂型和淋巴母細(xì)胞型同樣采用類似急性淋巴細(xì)胞白血病方案時(shí)，小無裂預(yù)后差。相反，同樣采用COMP方案時(shí)淋巴母細(xì)胞型療效差。最主要的預(yù)后因素是治療是否得當(dāng)，對不同類型、不同分期的患兒應(yīng)采用不同的治療方案。延遲緩解、耐藥及復(fù)發(fā)的患兒預(yù)后差。