雙胎輸血綜合征一般治療

　　雙胎輸血綜合征西醫(yī)治療

一、治療：

　　雙胎輸血綜合征的治療是臨床上的一大難題，盡管是采取積極的治療，TTTS中圍生兒病死率一直徘徊在40%-80%。通過(guò)產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)和安胎劑的應(yīng)用是主要的保守治療方法，也同時(shí)用于配合其它侵入性治療。

　　1.羊水減量(amnioreduction amniodrainage)

　　目前臨床最實(shí)際最常用的方法，是最早應(yīng)用于TTTS治療的最有效的方法之一。

　　治療方案：在B超引導(dǎo)下常用18號(hào)穿刺針，從羊水多的羊膜腔內(nèi)抽取部分羊水，恢復(fù)兩羊膜腔中羊水量比例的平衡。羊水減量可能是排出過(guò)多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn)，減輕了胎盤(pán)和臍帶所受壓力，改善了臍血流循環(huán)，因改變了羊膜腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力改變，使異常血流倒轉(zhuǎn)，改變了胎兒生存環(huán)境。雖不能中斷雙胎之間的輸血，但減量后，可使胎盤(pán)血管床的流體靜脈壓下降，改善臍帶和子宮的血流。

　　羊水減量的療效，取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)的速度，一般11 發(fā)生的周數(shù)越小，羊水穿刺后復(fù)長(zhǎng)的越快，治療效果也越差。同時(shí)存在著不利的一面，如存活兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，早產(chǎn)、感染、胎盤(pán)早剝的發(fā)生率在20% ～35% ，其中包括嚴(yán)重的腦損害。羊水減量的手術(shù)并發(fā)癥為8% ，次數(shù)越多機(jī)會(huì)越大。另外在治療過(guò)程中，可輔以消炎痛口服3 mg/kg，每日4次，減少羊水的產(chǎn)生。

　　羊水減量后，可用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)供血兒下腔靜脈的波形來(lái)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)受血兒心臟功能的改變。此方法的操作與所需要的器械相對(duì)于電凝治療較簡(jiǎn)單，容易普及，但多次操作會(huì)使感染的機(jī)會(huì)增加。

　　2.羊膜造口

　　原理：在分隔膜上造口使兩羊膜囊中的羊水流動(dòng)達(dá)到平衡，從而改善胎盤(pán)循環(huán)。在提高圍生期的生存率和降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率方面，羊膜造口術(shù)與羊水減量術(shù)沒(méi)有顯著差異。

　　對(duì)比羊水減量術(shù)，它只需一次操作，在嚴(yán)重的孕中期的雙胎輸血綜合征患者中，局部麻醉情況下，在胎兒鏡下激光電凝胎盤(pán)表面的交通血管加上受血胎兒的羊水減量，使之達(dá)到正常水平，能夠取得非常好的療效，因此聯(lián)合應(yīng)用以上方法可能會(huì)給TTTS的治療帶來(lái)較好的效果。

　　3.胎兒鏡下激光凝固胎盤(pán)血管交通(fetoscopic laserocclusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)

　　國(guó)外有相關(guān)成功案例，但由于設(shè)備、技術(shù)的限制，目前也只有歐美為數(shù)不多的幾個(gè)醫(yī)療中心可以完成該手術(shù)。手術(shù)通常在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行，在B超介導(dǎo)下，胎兒鏡經(jīng)腹進(jìn)人羊水過(guò)多的羊膜腔內(nèi)，在直視下找到胎盤(pán)血管交通支，通過(guò)胎兒鏡上的激光纖維選用適當(dāng)?shù)墓β?30 60W)凝固這些血管，手術(shù)最后同時(shí)進(jìn)行羊水減量。FLOC直接阻斷胎兒?jiǎn)柕慕涣餮苁菍儆诓∫蛑委煟话阒恍枰?次。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在l6～26周，如果病例選擇適當(dāng)，治療效果良好。

　　4 臍帶結(jié)扎(umbilical-cord hgation)

　　有時(shí)患者就診時(shí)已檢測(cè)到其中一個(gè)胎兒嚴(yán)重衰竭，此時(shí)采用挽救雙胎的治療措施無(wú)濟(jì)于事，病危兒極有可能胎死宮內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致另一胎兒死亡或發(fā)生腦損害。結(jié)扎病危兒臍帶可拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷。手術(shù)在B超和胎兒鏡介導(dǎo)下完成。臍帶結(jié)扎首次在人類(lèi)妊娠采用兩個(gè)切口進(jìn)人宮腔(分別供胎兒鏡和迷你結(jié)扎裝置進(jìn)人，腹部切口直徑約1/10英寸)。

　　5.胎兒鏡下選擇性激光電凝治療

　　在胎兒鏡下激光燒灼胎盤(pán)血管吻合支以阻斷血流，理論上能從根本上治療此病，這是對(duì)各期都有效的方法，但需要專(zhuān)業(yè)的技術(shù)和足夠的器械。到目前為止對(duì)于26周以前的TTTS，胎兒鏡下選擇性激光電凝胎盤(pán)的吻合血管是首選。激光電凝與連續(xù)性羊水減量相比，可以提高圍生期的生存率，降低神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率。雖然電凝的成功率較高，但還是會(huì)因找不到動(dòng)-靜脈吻合支而導(dǎo)致胎兒間的輸血持續(xù)或反復(fù)發(fā)生。如果在缺失程度大于30%的情況下實(shí)行電凝則會(huì)增加危險(xiǎn)度，所以電凝前應(yīng)對(duì)臍動(dòng)脈的缺失程度作出正確的評(píng)估。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)胎兒死亡、復(fù)發(fā)、胎兒貧血或紅細(xì)胞增多、感染等的出現(xiàn)，以便及時(shí)對(duì)病情作出評(píng)估，制定下一步治療方案，這對(duì)于保障母兒的安全是非常重要的。

　　6.選擇性滅胎

　　有專(zhuān)家建議以結(jié)扎臍帶滅活一胎以保證另一胎存活，對(duì)滅胎方法的選擇，Chitkara認(rèn)為用心臟穿刺或填塞法較注射空氣或藥物的方法安全，以免影響另一胎兒。但是此類(lèi)處理方法較少應(yīng)用。

　　7.強(qiáng)心劑及心包穿刺放液的應(yīng)用：

　　當(dāng)受血兒出現(xiàn)持續(xù)的心力衰竭時(shí)，給予TTTs者地高辛，結(jié)果使一發(fā)生心力衰竭的受血兒得到完全緩解，最后以剖宮產(chǎn)終止妊娠，兩個(gè)胎兒均存活。除作放液外，并予以地高辛及心包穿刺放液術(shù)以及其它治療。所以凡受血兒心臟增大，心力衰竭可用以上辦法配合治療。