鼻出血一般治療
鼻出血西醫(yī)治療
鼻出血的治療原則應(yīng)是“先治標(biāo)、后治本”，即首先盡快把血止住，然后施以病因治療。從治療方面考慮，鼻出血可分為小量出血、突發(fā)性嚴(yán)重出血兩大類。
一.小量出血
對(duì)這類鼻衄應(yīng)首先查明出血點(diǎn)。由于出血量小，允許有充分時(shí)間仔細(xì)尋找出血點(diǎn)。用一般鼻鏡發(fā)現(xiàn)出血部位后，治療方法如下：
1.燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉，在該部點(diǎn)涂50%硝酸銀或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼該部，或者應(yīng)用激光或冷凍治療。
2.粘膜下剝離 對(duì)于鼻中隔前部粘膜出血點(diǎn)反復(fù)出血的病例，可采用此法。操作方法與常規(guī)鼻中隔粘膜下切除術(shù)相同，如有偏曲的鼻中隔軟骨應(yīng)予切除，剝離范圍應(yīng)稍廣些。Narwla(1987)根據(jù)一組資料研究后認(rèn)為，此法優(yōu)于結(jié)扎動(dòng)脈，之所以有效，可能是由于一些病例實(shí)際上有鼻中隔偏曲，或者充分破壞了粘膜下血管網(wǎng)之故。
3.瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血區(qū)做三條切口，長(zhǎng)1～1.5cm，切開粘膜，割斷擴(kuò)張的毛細(xì)胞血管，切口兩側(cè)做1～2mm寬的粘膜下剝離，壓迫24小時(shí)。
4.鼻內(nèi)窺鏡下電灼術(shù) 用前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)，可進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外側(cè)壁、鼻底后部和中鼻道等處。在內(nèi)窺鏡下引入電灼器頭進(jìn)行燒灼，也可經(jīng)光導(dǎo)纖維導(dǎo)入激光燒灼。由于C02和YAG激光易引起較大面積燒傷，故以KTP激光較為合適。應(yīng)先燒灼出血點(diǎn)周圍，最后再在血管斷端處燒灼。
二.突發(fā)性嚴(yán)重出血
此型鼻衄多來勢(shì)洶猛，迅速止血甚為重要，然后再進(jìn)一步查找病因進(jìn)行治療。止血措施主要有：
1.前鼻孔鼻腔填塞法
這是治療嚴(yán)重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡士林紗條，填壓時(shí)應(yīng)預(yù)先置一硬塑鼻導(dǎo)管，以維持起碼的鼻通氣，雙側(cè)鼻填塞時(shí)尤為重要。鼻填塞時(shí)間一般為24小時(shí)，到時(shí)可一次或分次取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需填塞物留置數(shù)天甚至一周，填塞物中應(yīng)加入抗生素粉，也可應(yīng)用碘仿紗條。凡士林紗條填塞患者痛苦較大，現(xiàn)有改良方法如下：
(1)止血套填塞法 將涂有油劑的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以紗條作套內(nèi)填塞。
(2)氣囊壓迫止血法 將附有通氣管的橡皮膜或硅膠膜氣囊置于鼻腔出血部位，套內(nèi)注氣使其擴(kuò)張以壓迫止血，且借通氣管維持鼻呼吸。
2.鼻后孔填塞法
若出血側(cè)鼻腔經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對(duì)側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時(shí)應(yīng)行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過久，一般應(yīng)于24～36小時(shí)內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致顱底骨髓炎、腦膜炎等，故后鼻孔填塞尤應(yīng)注意防止感染。主要填塞物是錐形紗球。現(xiàn)多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫，不僅可明顯減輕患者痛苦，而且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。
先用表面麻醉劑噴患側(cè)鼻腔和咽部，取細(xì)導(dǎo)尿管由前鼻孔插入鼻腔，沿鼻底經(jīng)后鼻孔而至口咽部，將其首端用止血鉗拉出口外，尾端則留于前鼻孔外。再將事前準(zhǔn)備好的無菌凡士林油紗球(錐形紗球，稍粗于大拇指頭)取雙線系于導(dǎo)尿管前端，將導(dǎo)尿管尾端從前鼻孔向回拉，紗球即由口腔向后停留于咽部，此時(shí)速用止血鉗將紗球向后上推入鼻咽部，并同時(shí)將鼻孔處的導(dǎo)尿管尾端向外拉緊，使紗球堵塞于患側(cè)后鼻孔。前鼻孔露出的雙絲線不可放松，繼續(xù)進(jìn)行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干紗球，將雙絲線在紗布球上打結(jié)，使后鼻填塞的紗球不致向下滑脫。將紗球上垂于咽部的雙線從口腔引至頰部，用膠布固定，留作兩天后取出紗球時(shí)向下牽引之用。
對(duì)于突發(fā)性鼻衄，若用多次填塞勢(shì)必?fù)p傷鼻粘膜，以致出血日趨加重。此是可應(yīng)用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更換，一周后填塞物即在鼻腔內(nèi)液化吸收或自行排出。此類物質(zhì)為明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿(fibrinfoam)等，使用時(shí)先將其浸入凝血?jiǎng)┤芤褐校瑪D出多余液體后填塞于鼻內(nèi)。
鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、后鼻孔填塞則在48%～80%之間，Monux(1990)報(bào)道322例鼻腔填塞止血成功率為100%。盡管填塞法效果較好，但其并發(fā)癥也不容忽視，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)如心肌梗塞或死亡，故對(duì)此類患者行鼻腔填塞后，應(yīng)密切觀察心、肺功能及其變化。
3.血管阻斷術(shù)
鼻腔填塞仍不能有效止血者，應(yīng)行血管阻斷術(shù)。一般分為血管外治療和血管治療。
(1)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)
鼻腔中鼻甲水平以下血管，系頸外動(dòng)脈的末梢支，結(jié)扎后有一定止血效果。
患者仰臥，肩部墊高，頭部向?qū)?cè)，沿胸鎖乳突肌前緣行浸潤(rùn)麻醉。以甲狀軟骨上角為中點(diǎn)，于胸鎖乳突肌前緣切開皮膚及皮下組織，將胸鎖乳突肌向后牽引，顯露頸總動(dòng)脈及其頸內(nèi)頸外兩個(gè)分支，然后向上剝離頸外動(dòng)脈，暴露其分出的甲狀腺上動(dòng)脈及其上方的舌動(dòng)脈，將切口內(nèi)上方的二腹肌后腹和舌下神經(jīng)向上牽引。在甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈之間用動(dòng)脈瘤針穿粗絲線繞過頸外動(dòng)脈并結(jié)扎之，此時(shí)顳淺動(dòng)脈應(yīng)停止搏動(dòng)，也是判斷結(jié)扎成功與否的標(biāo)志。
頸動(dòng)脈畸形可致手術(shù)困難，常見的下列四種特殊情況需要妥善處理：
①頸總動(dòng)脈分支處有半數(shù)以上是在甲狀軟骨上緣平面之上。一般切口只能暴露頸總動(dòng)脈而找不到頸外動(dòng)脈，切勿將頸總動(dòng)脈誤行結(jié)扎。遇此情況應(yīng)向上延長(zhǎng)切口，暴露二腹肌后腹和莖突舌骨肌，用拉鉤將腮腺向上牽引，在腮腺深處尋找頸外動(dòng)脈并結(jié)扎之。在剝離和牽引腮腺時(shí)注意勿損傷面神經(jīng)。
②甲狀腺上動(dòng)脈有時(shí)由頸總動(dòng)脈直接分出。遇此情況須向上剝離，尋找頸總動(dòng)脈的分歧處，鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，有舌動(dòng)脈分出者為頸外動(dòng)脈，無分支者為頸內(nèi)動(dòng)脈，這樣可避免誤將甲狀腺上動(dòng)脈以上的頸總動(dòng)脈當(dāng)作頸外動(dòng)脈，而錯(cuò)扎了頸總動(dòng)脈。
③頸外動(dòng)脈有時(shí)位于頸內(nèi)動(dòng)脈的后方。遇此情況不應(yīng)單憑走行位置判斷孰為頸外孰為頸內(nèi)，而應(yīng)嚴(yán)格按照有無分支來判斷。只有分清甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈之后方可結(jié)扎，以免誤扎頸內(nèi)動(dòng)脈。
④甲狀腺上動(dòng)脈有時(shí)缺如，有時(shí)與舌動(dòng)脈合并為一支。遇此情況只要判定頸總動(dòng)脈分歧處，即可結(jié)扎頸外動(dòng)脈，而無誤扎頸內(nèi)動(dòng)脈之虞。
在分離頸總動(dòng)脈分支處時(shí)，應(yīng)于動(dòng)脈鞘內(nèi)滴入1%奴佛卡因以防頸動(dòng)脈竇反射。
頸總動(dòng)脈結(jié)扎僅適用于外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤所致的鼻衄。手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷迷走神經(jīng)。但頸總動(dòng)脈結(jié)扎畢竟會(huì)使腦組織的供血量降低，為安全計(jì)，最好在結(jié)扎前作一適應(yīng)性試驗(yàn)，即用手指壓迫頸總動(dòng)脈10分鐘，觀察患者有無腦電圖變化及腦神經(jīng)陽(yáng)性體征，此法稱為Matas試驗(yàn)，若無不良反應(yīng)即可結(jié)扎。
臨床上發(fā)現(xiàn)，頸外動(dòng)脈結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)建立迅速，止血效果有時(shí)并不鞏固，故近來多主張結(jié)扎遠(yuǎn)端血管。
(2)頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)
由于鼻內(nèi)血液供應(yīng)主要來自頜內(nèi)動(dòng)脈，故結(jié)扎后應(yīng)最為有效。可采取上頜竇進(jìn)路或口腔內(nèi)進(jìn)路。
①上頜竇進(jìn)路 首由Seiffert(1928)報(bào)道，后由Chandler等推廣應(yīng)用。該進(jìn)路即常規(guī)上頜竇根治術(shù)進(jìn)路，但唇齦切口宜稍長(zhǎng)，前壁窗口宜稍大。進(jìn)入竇腔鑿去竇后壁時(shí)應(yīng)盡量向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。切開后壁骨膜進(jìn)入翼腭窩后，用血管鉗剝離脂肪組織，見到一條橫行的靜脈后，于其深處4～5mm即可找到頜內(nèi)動(dòng)脈，然后在下列三處放置血管夾夾頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端、腭降動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端和起始端近頜內(nèi)動(dòng)脈主干處。
②經(jīng)口腔內(nèi)進(jìn)路 在上頜骨嚴(yán)重?fù)p傷或腫瘤充滿上頜竇、急性上頜竇炎以及上頜竇氣化不良時(shí)，可選經(jīng)口腔進(jìn)路。該法首由Maceri(1984)介紹，在上列2、3磨牙處切開口腔粘膜，越過頰齦溝達(dá)下頜支，適當(dāng)分離取出頰部脂肪墊，稍擴(kuò)大切口并伸入手指鈍性分離確定下頜支及顳肌附著點(diǎn)。分離顳肌但要保留其下端附著點(diǎn)，于下頜支(側(cè)面)與該肌內(nèi)側(cè)之間即可觸摸到頜內(nèi)動(dòng)脈，確定血管后在其遠(yuǎn)端及近端分別置兩個(gè)和1個(gè)血管夾。術(shù)畢還納脂肪墊，縫合切口。此法主要是切開頰脂肪墊，于頜內(nèi)動(dòng)脈入翼腭窩發(fā)出分支之前的上頜骨后方結(jié)扎。不過頜內(nèi)動(dòng)脈在口內(nèi)粘膜下的深度不一，淺者12mm，深者可達(dá)40mm。
(3)篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)
適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻衄，或雖經(jīng)頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎仍有鼻衄者，因頜內(nèi)動(dòng)脈閉塞后可有來自頸內(nèi)動(dòng)脈的血液經(jīng)吻合支向鼻的頸外動(dòng)脈分支供血之故。
于患側(cè)內(nèi)眥與鼻根中線之間做弧形切口，上達(dá)眉梢，下至內(nèi)眥平面，深達(dá)骨膜。沿眶骨壁向深處剝離骨膜，于2～3cm處，可見篩前動(dòng)脈鞘橫行至篩前孔，分離動(dòng)脈并予結(jié)扎或雙極電凝凝結(jié)。
(4)上唇動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)
適用于較劇烈的鼻腔前下部出血，雖經(jīng)填壓仍無效果，指壓患側(cè)前鼻孔出血減少，系上唇動(dòng)脈末梢出血者。將1%普魯卡因1～2ml注入前鼻孔下方0.5cm處并向鼻前庭浸潤(rùn)，用縫針從前鼻孔下方0.5cm處刺入，向上繞至鼻前庭底部約0.5cm深處穿出，在前鼻孔下方打結(jié)。
(5)翼腭窩注射法
本法系將一定量藥液注入由脂肪組織充填的封閉間隙——翼腭窩內(nèi)，使窩內(nèi)血管受壓，致鼻粘膜血流量減少，血管閉合，達(dá)到止血目的。可經(jīng)腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圓孔、眶下裂、視神經(jīng)孔等處的距離皆為2.6cm以上。腭大管的方向與硬腭水平面向后上方的角度為60°～80°。用長(zhǎng)4cm的口腔科麻醉針頭，在距針尖2.5cm處彎曲60°，以防刺入過深而誤入眶內(nèi)或顱內(nèi)，將含有0.1%腎上腺素的2%利多卡因2～3ml于半分鐘內(nèi)注射完畢，也可將0.25%普魯卡因5～10ml經(jīng)頰部皮膚直接注入翼腭窩內(nèi)。
經(jīng)鼻腔填塞或頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后仍有嚴(yán)重出血者，可行頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞。該法系將5F導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)肌動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入出血側(cè)頸外動(dòng)脈，在熒光屏透視下引入頜內(nèi)動(dòng)脈。先行血管造影，以明確有無與頸內(nèi)動(dòng)脈或眼動(dòng)脈的交通支。若無大的交通支，即可將1mm×3mm大小混合50%鹽水和50%造影劑的明膠海綿粒徐緩注入頜內(nèi)動(dòng)脈，直至在透視下見其分支不顯影為止。注入明膠海綿時(shí)的壓力要盡量輕，以免明膠海綿小塊遇到障礙發(fā)生返流，誤入頸內(nèi)動(dòng)脈，造成腦血管栓塞。栓塞完畢觀察15分鐘，若無出血即退出導(dǎo)管。
三.頸內(nèi)動(dòng)脈破裂致嚴(yán)重鼻衄
顱底骨折引起頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血，形成假性動(dòng)脈瘤，至一定程度又再次出血，血液經(jīng)蝶竇流入鼻腔。對(duì)此類鼻出血應(yīng)先行前后鼻腔填塞，然后選擇以下治療：
1.假性動(dòng)脈瘤孤立術(shù) 先行患側(cè)頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈結(jié)扎，然后行患側(cè)前顱窩開顱術(shù)，將假性動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈用Scoville夾子夾閉，必要時(shí)再結(jié)扎眼動(dòng)脈，這樣可使假性動(dòng)脈瘤無血液來源，完全孤立，達(dá)到止血目的。
2.蝶竇內(nèi)肌肉填塞止血法 鼻外切口，經(jīng)篩竇開放蝶竇。于蝶竇外上壁檢查頸內(nèi)動(dòng)脈壓跡，吸出竇內(nèi)血塊，用自體肌肉緊緊填塞以壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈裂口。必須嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。
3.可脫性氣囊栓塞術(shù) 在X線熒光屏監(jiān)視下，經(jīng)動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)入動(dòng)脈導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈破裂處，用可脫性氣囊栓塞該處，氣囊充氣后壓迫局部達(dá)到止血目的，將氣囊置留于該部而把導(dǎo)管退出。該法療效確實(shí)，且可避免開顱。
至于其他一些疾病引起的鼻衄，主要應(yīng)是治療原發(fā)病，如心血管疾病、肝臟疾病、血液病等。對(duì)于鼻竇和鼻咽部腫瘤、炎性肉芽腫引起的鼻衄，也應(yīng)治療原發(fā)病。鼻咽部血管纖瘤如發(fā)生突然性大出血，應(yīng)先行氣管切開術(shù)，然后行前后鼻腔填塞，以為手術(shù)準(zhǔn)備爭(zhēng)取時(shí)間。
遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者，鼻衄易長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，有時(shí)也較劇烈。較好的治療方法是剝離鼻中隔和鼻底部的粘膜并予切除，以自體游離皮片移植創(chuàng)面，縫合固定。也可用筋膜代替游離皮片。
四.鼻出血的全身治療
1.輸血與輸液 應(yīng)根據(jù)失血量而定。若血壓下降，面色蒼白，出汗，精神萎靡，應(yīng)予輸血。若因鼻填塞進(jìn)食不便，或因誤咽較多鼻血而引起較重嘔吐者，應(yīng)及時(shí)輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)。
2.止血藥物的使用 可在實(shí)施前述止血措施之后使用，但對(duì)治療鼻出血的療效不夠確切。近年Vinayak等(1993)靜脈注射glypressin治療急性鼻出血，據(jù)稱療效滿意。
3.相關(guān)疾病的病因治療。
鼻出血辨證論治
鼻出血中醫(yī)治療
一、中醫(yī)治療
治療中應(yīng)根據(jù)病情，掌握“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在鼻衄發(fā)作時(shí)應(yīng)采用冷敷，壓迫止血，鼻內(nèi)填塞等外治法止血，再分析鼻衄的病因，進(jìn)行辨證施治和辨證選方。
1.肺經(jīng)熱盛
治法：疏風(fēng)清熱，涼血止血。
方藥：黃芩湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。黃芩9g，山梔子9g，連翹12g，桑白皮12g，薄荷9g，荊芥6g，赤芍12g，丹皮12g，麥冬9g，白茅根15g，側(cè)柏葉9g，大薊9g，小薊9g，甘草6g，咳嗽痰稠者加瓜蔞仁、貝母。
2.胃熱熾盛
治法：清胃瀉火，涼血止血。
方藥：清胃湯(《脈固癥治》)合犀角地黃湯(《備急千金要方》)加減。黃芩15g，黃連6g，蘆根12g，藕節(jié)9g，升麻9g，生石膏(先煎)30g，生地15g，丹皮12g，赤芍12g，犀角(沖服)2g，大薊9g，白茅根15g、若失血過多，加黃精、桑椹子等以養(yǎng)血止血。
3.肝火上逆
治法：清肝瀉火，降逆止血。
方藥：龍膽瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。龍膽草6g，山梔子9g，黃芩9g，柴胡12g，木通6g，生地15g，車前子18g，澤瀉2g，當(dāng)歸12g，甘草6g，羚羊角(沖服)1.5g，代赭石15g，鉤藤15g，茜草12g，側(cè)柏葉9g。血量多可酌加白茅根、仙鶴草、旱蓮草等，口干甚者，可加麥冬、元參以養(yǎng)陰生津。
4.肝腎陰虛
治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血止血。
方藥：知柏地黃湯(《醫(yī)方考》)加味。熟地黃15g，山萸肉9g，山藥30g，茯苓12g，澤瀉12g，丹皮6g，知母6g，黃柏6g，阿膠10g，旱蓮草12g，桑椹子9g，仙鶴草9g，白及9g。
5.陰虛肺燥
治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)燥止血。
方藥：養(yǎng)陰清肺湯《重樓玉鑰》)加減。生地黃15g，麥冬9g，白芍15g，丹皮9g，玄參12g，貝母9g，白茅根15g，旱蓮草9g，藕節(jié)9g，側(cè)柏葉9g，甘草6g。
6.脾不統(tǒng)血
治法：健脾益氣，攝血止血。
方藥：歸脾湯(《濟(jì)生方》)加減。人參9g，黃芪15g，白術(shù)9g，茯苓12g，當(dāng)歸12g，生地15g，阿膠10g，木香9g，炒棗仁30g，大棗5枚，仙鶴草30g，血余炭9g，桑椹子30g，桂圓肉6g。若大衄不止，出血過多，面色蒼白，心神恍惚，有陰脫陽(yáng)亡之危急證候，宜急投獨(dú)參湯，或加附子以回陽(yáng)救逆。
二、其他療法
1、冷敷法與壓迫止血法
1.冷敷法：用冷水浸濕手中或冰袋，敷于患者額部或頸部，有抑陽(yáng)降火，涼血止血的作用。《太平圣惠方·第三十七卷》道：“盛新汲水淋頸后宛中，淋不止。一兩罐即瘥。”
2.指壓法：以手指掐壓患者正中發(fā)際1～2寸處，或?qū)蓚?cè)鼻翼向中線方向壓迫止血。
2、中藥局部外用
1.香墨濃研，滴入鼻中。
2.將云南白藥、白及粉或三七粉吹入鼻腔出血處。同時(shí)壓迫止血。
3.將上述止血藥或馬勃，百草霜，血余炭等涂于棉片上，貼于出血處或塞于鼻腔。
4.用棉球浸透復(fù)方薄荷油再蘸西瓜霜(桂林西瓜霜主要成分為西瓜霜，黃連，貝母，羅漢果，廣豆根，梅片等)填塞局部1小時(shí)后取出，每日1次，連用3天;同時(shí)內(nèi)服中藥清肺止血湯(由黃芩，山梔，生地，丹皮，茅根，藕節(jié)炭，側(cè)柏炭，茜草，桑白皮，當(dāng)歸，黃芪，甘草組方)取得較好效果(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1996;4(1)：46)
5.
