椎板切除及椎管擴大減壓術

椎板切除及椎管擴大減壓術術前準備

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椎體結核破壞較重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明顯，缺乏體表定位標志者，術前可用美藍注入定位法定位。
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脊髓受壓范圍廣泛者，術后宜作脊髓造影或ctm檢查，以明確受壓范圍。

椎板切除及椎管擴大減壓術手術過程

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(1)麻醉與體位：
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①麻醉：可選用局部浸潤麻醉或全身麻醉。
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②手術體位：以胸椎為例。可用俯臥位或側臥位。俯臥位較為常用，臥時姿勢為頭部略低，髖關節稍屈，使骶部位于較高的平面，以減少切開脊膜后腦脊液流失。在上胸部和骨盆下各放柔軟有彈性的墊枕一個，以保證腹部的自由呼吸運動。在踝部亦放墊枕一個，使膝部微屈，避免膝部發生過伸性損傷。
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側臥位一般取右側位。患者上肢前伸，右腋下(右側臥)放一墊枕，使右臂架空，免受壓迫，右腿伸直，左腿髖關節稍屈曲。此體位的優點是術野引流較好，血液和腦脊液能自行流出;缺點是脊椎不易放直，因而手術切口常易偏離中線。
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(2)手術步驟：
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①切口：沿背部中線棘突做直線切口，其位置以病變為中心，其范圍視病變的大小、定位的準確程度和患者的肥胖程度而定。通常至少應包括損害上下各一個椎體。在肥胖患者，切口應適當擴大。
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②顯露椎板：切開皮膚和皮下脂肪，直至棘上韌帶。這時助手應緊壓切口兩旁，控制出血。止血后，將切口向兩側牽開，然后將椎旁肌肉與棘突、椎板分離。由于在椎旁肌肉與脊椎骨骼之間有靜脈叢，損傷后止血麻煩，故分離肌肉時應緊貼骨骼施行。先將棘上韌帶中線切開，直至棘突，然后用骨衣剝離器將切開的棘上韌帶自棘突向兩旁剝離，再沿棘突向深處剝離。如覺棘上韌帶不易從棘突上剝離，可緊挨棘突尖端在其兩旁將腰背筋膜切開。這時往往有血管(肋間動脈的末梢分支)切斷，應即電烙止血。棘突兩側為背棘肌、多裂肌、棘間肌及其肌腱，將之與棘突和椎板分離。分離范圍向兩側直至橫突根部，將關節突暴露。肌肉自棘突椎板剝離后常有出血，可用熱鹽水紗布塞入肌肉與骨骼之間壓迫止血。如有較大的動脈出血則不能用此法止住，可在下一步牽開肌肉時用電烙止血。此出血血管大多為肋間動脈的背側支，位于上下兩個橫突之間。填塞的紗布應較大，并使每塊塞入傷口后都有一小段露出于傷口之外，以免將之遺忘在傷口中。這種剝離椎旁肌的過程按脊椎逐個先在一側施行，然后再在對側施行。兩側均剝離后，取出填塞的紗布。用椎板切除固定牽開器將肌肉向兩側牽開。這時，由于在兩側肌肉中間有棘突阻擋，放置牽開器時常有困難，可暫做初步牽引，等棘突切除后再重新妥為放置。
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③切除棘突：由于胸椎棘突向下傾斜，所以棘突的上端切除范圍應比椎板多一個。切除過程自手術野下端開始，先將最下方的一個棘突下面的棘間韌帶用刀切斷，然后用骨剪或大型咬骨鉗將棘突咬去，直至椎板;或是將棘突于根部鑿斷，之后調整牽開自動拉鉤，將棘突向一側牽開，充分顯露椎板及小關節。
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④椎板切除：棘突切除后，位于相鄰椎板間的黃韌帶暴露。后者的附麗點是：從上方一個椎板的腹面中點，向下跨過椎板間隙，到達下方一個椎板的上緣。椎板切除自黃韌帶開始。由于胸椎椎板呈鱗片樣排列，上方一個椎板的下緣覆蓋著下方一個椎板的上緣，故椎板切除自下方向上施行。先用刀將黃韌帶橫向切開，直至硬脊膜外脂肪(注意勿損傷脊管內組織)。然后用特制的薄型椎板咬骨鉗伸入韌帶切口，將黃韌帶和椎板分小塊咬去。先用小咬骨鉗(雙動式最為好用)切除椎板的中央部分，寬1cm。再用第1頸椎咬骨鉗向兩旁將椎板切除范圍擴大，直至關節突的內側邊緣。通常不必超過后關節突就能獲得良好的手術顯露，這樣就不致影響脊柱的穩定性。但在胸段切除一兩個關節突一般不致嚴重影響穩定性。因此，視手術減壓要求，可以考慮將一兩個關節突切除。切除椎板時應注意手術器械勿伸入椎管內太多，以免損傷脊髓。椎板切除后常有較多出血來自硬脊膜外靜脈叢和骨骼，可用骨蠟、吸收性明膠海綿填塞止血。
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⑤椎管探查：止血完畢后，進行硬脊膜外探查。探查內容包括硬脊膜外脂肪的多少。有無腫塊，有無骨質破壞或缺損等。
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⑥擴大椎管內徑：如果硬膜外脂肪存在，則沿中線將之分開，然后推向兩旁，將硬脊膜暴露。為了減少傷口滲血，使手術野保持清潔，可用棉片將骨切口覆蓋。棉片應按照一定習慣安放整齊，切勿隨意亂塞，以免遺落于傷口中。這時可檢查硬脊膜的情況，注意其色澤、張力和有無搏動。檢查完畢后，用細導尿管沿硬膜表面向上、向下輕輕探入5cm，以判定減壓是否徹底。將傷口用鹽水沖洗干凈。
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⑦蛛網膜下隙探查：將硬脊膜沿中線縱向切開。先用腦膜鉤將之鉤起，然后切割。不用腦膜鉤者，也可在切口兩旁先穿貫幾針牽拉縫線，然后在縫線間切開。在這一階段，最好勿損傷蛛網膜，以免腦脊液源源流出，影響手術操作。硬脊膜切開一小口后，用有槽探針伸入硬脊膜下隙，沿控針槽將脊膜用小尖刀切開。硬膜切開后沿切口用細號針線做牽引縫結(如果切開脊膜前未曾縫好的話)。用蚊式鉗將縫線外端夾住，借鉗的重量將硬膜切口向兩旁牽開。在切開硬脊膜前，傷口應徹底止血。血液流入硬脊膜下和蛛網膜下隙后，一方面影響手術操作，同時也能引起術后的無菌性腦膜炎和蛛網膜粘連。
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脊膜切開后暴露脊髓，于是進行硬脊膜內探查。先檢查硬脊膜內表面的顏色、光澤，硬脊膜的厚度，以及有無腫物形成;再檢查蛛網膜的厚度、顏色、光澤，與硬脊膜和脊髓有無粘連，以及蛛網膜下隙有無腫物、出血或囊腫形成;然后檢查脊髓的大小、顏色、光澤、質地以及表面的血管分布是否正常等。檢查的項目很多，隨病因的不同而異，個別病癥的特殊檢查內容，將在下文中提及。
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要探查脊髓的前方時，可將之向一旁牽開或向一側旋轉。牽開時可用小號腦壓板或剝離子，動作要輕，并需襯以棉片，注意勿損傷脊髓。旋轉脊髓時一般都是利用齒狀韌帶進行牽拉。先在上下兩個神經根間將齒狀韌帶找出，然后在硬腦膜下或蛛網膜下用蚊式鉗將之夾住。切斷韌帶的硬脊膜黏著點，拉動蚊式鉗，就可將脊髓轉動。通常在胸段可將脊髓旋轉75°左右。切不可拉扯神經根轉動脊髓，因這樣將引起劇痛和造成神經根與脊髓損傷。
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⑧閉合切口：手術操作結束后，需用溫鹽水將硬脊膜下隙和蛛網膜下隙沖洗干凈，以便不使血液或血塊存留。縫合傷口時，對蛛網膜不做處理。如需做脊髓減壓，對硬脊膜亦不予縫合。這時，脊膜外的止血工作應極嚴密，因術后如有血腫形成，將直接壓迫脊髓，引起嚴重后果。在縫合肌肉時，為避免血液流入硬脊膜內，可暫用棉片將脊膜切口覆蓋，等肌肉即將縫合時取出(注意不要忘記!)。肌肉上的止血工作最好在切除棘突之后、牽開肌肉之前做好，以減少縫合階段的麻煩。
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對一般病例，亦可將硬脊膜用絲線連續或間斷縫合。以保持蛛網膜下隙通暢為基本要求。
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肌肉應縫合2～3層，這些縫結還兼有止血作用。然后，將深筋膜、皮下脂肪組織和皮膚分層縫合。為使傷口愈合較佳，減少腦脊液瘺的形成機會，每縫合一層組織時，應將縫線穿過下面一層組織，使上下兩層組織互相吻合。
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如手術在上胸段，則切口剛巧在兩肩胛骨之間。肩胛骨隨同上肢運動時，能將切口牽張，因此縫合這一切口時應特別結實。術后忌做上肢的擁抱動作，以免傷口因牽張過度而發生崩裂。
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在硬脊膜緊密縫合者，可在硬脊膜外放置橡皮片引流(12～24h)。對硬脊膜敞開減壓或有缺失不能緊密縫合者，以不做引流為宜，以免形成腦脊液漏。
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