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左半肝切除術(shù)

左半肝切除術(shù)術(shù)前準備

  • 1

    病史中應(yīng)注意有無肝癌轉(zhuǎn)移引起的腰背痛;體檢時注意有無肺轉(zhuǎn)移、腹水和惡病質(zhì)等。此外尚需作必要的術(shù)前檢查，如肝功能檢查、超聲波或ct檢查、放射性同位素掃描以及胎兒甲種球蛋白檢查等。

  • 2

    改善病人一般情況的治療。除了應(yīng)用各種維生素外，術(shù)前1～2周每日靜脈注射50%葡萄糖液100ml～200ml。如有貧血，可給予鐵劑。最好能達到白蛋白與球蛋白比例不倒置，膽紅素不超過1mg%，凝血酶原時間不小于505。術(shù)前數(shù)日可酌情輸1～2次新鮮血，每次200ml，以增強全身抵抗力，改善凝血功能。

  • 3

    術(shù)前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，預(yù)防術(shù)后感染或肝昏迷。

  • 4

    根據(jù)肝切除范圍，酌量準備新鮮血液，備術(shù)中應(yīng)用。

左半肝切除術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    體位　仰臥位。

  • 2

    切口　一般采用上腹正中切口，必要時可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯(lián)合切口者[圖1⑴]。

  • 3

    分離左半肝　在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結(jié)締組織和韌帶。先切斷、結(jié)扎肝圓韌帶，利用其肝側(cè)殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結(jié)扎、切斷在膈面背側(cè)的左三角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶(注意勿損傷肝蒂)，左半肝即被分離[圖1⑵～⑸]。

  • 4

    處理第1肝門的肝門脈管　分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時為了防止切除肝葉過程中大出血。可先用一紗布條或?qū)蚬芴兹敫蔚倜}管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：⑴鞘外結(jié)扎法：即在glisson鞘外一并結(jié)扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。先沿glisson鞘左干上、下各0.5cm處作鈍性分離并深入到肝實質(zhì)內(nèi)1cm左右。分離時勿撕裂在鞘內(nèi)走行的血管。分離清楚后，在距門靜脈主干分叉左側(cè)2cm左右處，用粗絲線結(jié)扎兩道;可暫不切斷，待左肝葉實質(zhì)全部離斷后，再驗證一下所結(jié)扎的左干是否正確無誤。然后，在兩結(jié)之間切斷，取走左肝，脈管干殘端作縫扎[圖1⑹]。⑵鞘內(nèi)分別結(jié)扎法：當肝門脈管有異常走行時，需將glisson鞘分開，分別結(jié)扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。左肝管和肝左動脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以后切除肝葉的標志[圖1⑺]。

  • 5

    處理第2肝門的肝左靜脈　第1肝門處理完畢后，將肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關(guān)系，有時肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈;有時肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔靜脈。還應(yīng)注意肝左靜脈在肝外部分較短，常需切開肝包膜才能辨清[圖1⑻]。用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實質(zhì)，結(jié)扎肝左靜脈，然后切斷，分離第2肝門[圖1⑼]。

  • 6

    離斷左半肝　沿肝中靜脈左側(cè)緣0.5cm處切開肝包膜，用刀背鈍性分離肝實質(zhì)，將所遇的左肝脈管，一一用彎止血鉗鉗夾后切斷、結(jié)扎。在此過程中切勿損傷肝中靜脈主干。再從肝的臟面前緣向肝實質(zhì)內(nèi)鈍性分離，最后切斷門靜脈左支，完全離斷左半肝[圖1⑽⑾]。肝斷面的血管和肝管應(yīng)一一用細絲線結(jié)扎或縫扎，滲血可用熱鹽水紗布敷壓止血。

  • 7

    網(wǎng)膜覆蓋肝斷面　因左半肝切除術(shù)已將肝鐮狀韌帶切除，故肝的斷面需用絲線間斷縫合再加用小網(wǎng)膜或大網(wǎng)膜縫合覆蓋，既預(yù)防腸粘連，又有助于止血。如仍有出血，應(yīng)在創(chuàng)緣用褥式縫合止血。檢查無滲血或漏膽汁后，于左半肝窩及網(wǎng)膜孔處各置一香煙引流或雙腔管引流[圖1⑿]，再逐層縫合腹壁。

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