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電視胸腔鏡手術

電視胸腔鏡手術術前準備

  • 1

    交感神經鏈部分切除

  • 2

    儀器、器械準備：2臺高分辨率監視器、攝像機、冷光源、電纜和胸腔鏡及各種內鏡手術器械(圖1、2)，兒童用直徑5mm的O度胸腔鏡，成人一般用直徑8-10mm、前視角為O度和30度的胸腔鏡。胸腔鏡及器械用環氧乙烷氣體或化學制劑浸泡消毒。

  • 3

    病人準備：同常規開胸手術：特殊情況，如肺邊緣小結節灶，胸膜表面正常，電視胸腔鏡下難以定位，則需術前電視透視或CT引導下用細針穿刺注入美藍定位。

  • 4

    手術人員準備：實行VATS的醫生必須熟悉胸內解剖及有豐富的開胸手術經驗，開展VATS前要經過嚴格的培訓，上臺助于也要訓練有素、分工明確。一般胸腔鏡手術的手術人員占位和設備安放如圖所示(圖3)。

電視胸腔鏡手術手術過程

  • 1

    (一)肺葉切除

  • 2

    側臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當大些，顯露出預置切口。

  • 3

    放入胸腔鏡：在選定的部位(圖9)作長1-5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，進手指探查(圖10)，無粘連可直接將套管穿刺針刺入胸膜腔，放入開放式套管(圖1)，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內結構(圖12)。然后根據手術需要，同法做第2第3個套管切口，在胸腔鏡監視下放入無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術器械(圖13)。

  • 4

    分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜;對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當分離，找到合適層面后再用內鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。

  • 5

    肺動脈的處理：①經小切口用普通長血管鉗分離結扎葉間動脈(圖14)。②用GIA切斷縫合處理動脈(圖15)。③肺門血管和支氣管一同處理(圖16)。④金屬夾處理法(圖17)。

  • 6

    肺靜脈的處理：同肺動脈處理。

  • 7

    支氣管處理：以GIA切斷縫合(圖18)。

  • 8

    手術結束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經一個原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進行肺的復張。

  • 9

    (二)食管肌層切開術

  • 10

    體位：右側臥位略向前傾。

  • 11

    切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2em。各長10、10、5、10cm(圖19)。

  • 12

    手術操作：進鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動脈與心包之間剪開縱隔胸膜;顯露食管肌層(圖20);使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管(圖21);切開食管肌層(圖22);直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(23)。

  • 13

    (三)縱隔腫瘤切除術(以胸腺瘤手術為例)

  • 14

    體位：取半側臥位、側臥位均可。

  • 15

    切口：3-4個(圖24)。

  • 16

    手術操作：進鏡后用內鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜(圖25)，金屬夾處理胸腺動脈(圖26)，以內鏡器械用銳性和鈍性分離出整個腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。

  • 17

    (四)動脈導管結扎術

  • 18

    體位：右側臥位。

  • 19

    切口：腋后線第6或7肋間作第一切口2-3cm;腋前線第3肋作第2個切口;正對動脈導管的肋間作第3、4個切口(圖27)。

  • 20

    手術操作：進鏡后確定動脈導管位置后剪開縱隔胸膜，游離動脈導管周圍組織，注意保護喉返神經免受損傷，動脈導管游離后置入持夾器以鈦夾夾閉動脈導管(圖28)。

  • 21

    (五)胸膜腫瘤切除術

  • 22

    體位：健側臥位。術中可根據腫瘤部位不同搖動手術臺變動體位。

  • 23

    切口：采用胸腔鏡常規切口(圖29)。

  • 24

    手術操作：進鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸剝離、切除腫瘤(圖30)，電灼止血結束手術。

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