三級(jí)甲等綜合醫(yī)院國(guó)營(yíng)
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,是國(guó)家衛(wèi)生健康委指定的全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國(guó)家 級(jí)
對(duì)于閉塞性手術(shù),除緊急情況外,術(shù)前應(yīng)先確定側(cè)支血運(yùn)是否充足可靠。除檢查傷肢遠(yuǎn)段的皮膚色澤、溫度和脈搏外,還可應(yīng)用反應(yīng)性充血的檢查法。即將傷肢舉高30°,用彈性繃帶自手指(足趾)向上綁扎,直到瘤的下方。然后,用手指在緊靠動(dòng)脈瘤上方緊壓動(dòng)脈,5分鐘后,迅速解松棚帶,但手指仍壓住動(dòng)脈不放。如傷肢皮膚在1~3分鐘內(nèi)自上而下地迅速發(fā)紅直至手指(足趾),表示側(cè)支血運(yùn)已較滿意。
時(shí)間是促進(jìn)側(cè)支血運(yùn)的主要因素,時(shí)間越長(zhǎng),血運(yùn)越好。術(shù)前間歇壓迫瘤上方的動(dòng)脈也可促進(jìn)側(cè)支血運(yùn)。術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)或交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù),是常用的促進(jìn)側(cè)支血運(yùn)、減少血管痙攣和疼痛的方法,比單純的等待更有效。
曾有開(kāi)放性損傷者,應(yīng)再注射1500U破傷風(fēng)抗毒素。
術(shù)中可能大量失血,應(yīng)準(zhǔn)備足夠的血源。
給抗生素1~2日。
體位 仰臥位,傷肢外展。
控制動(dòng)脈近端 能用止血帶的部位,在切開(kāi)瘤囊之前,應(yīng)把止血帶繃緊;不能使用止血帶時(shí),則在瘤囊的上方另作一切口,分離動(dòng)脈近端,繞一紗布條或細(xì)軟膠皮管或準(zhǔn)備血管夾,以備必要時(shí)控制血流。
切開(kāi)、顯露 在即將切開(kāi)瘤囊之前,應(yīng)加快輸液、輸血的速度,檢查吸引器的效能,并準(zhǔn)備好紗布?jí)|和縫合血管的針線,以便切開(kāi)一能急速找到動(dòng)脈裂口,縫合止血。
在動(dòng)脈瘤部位的中線沿腋動(dòng)脈作一長(zhǎng)切口[圖1⑴]。切開(kāi)深筋膜,用圓頭剪刀細(xì)致分離以顯露瘤囊的前壁[圖1⑵]。注意勿損傷神經(jīng)和腋靜脈。
切開(kāi)瘤囊 先拉緊動(dòng)脈近端的紗布帶(或安放一血管夾)以控制出血,然后縱行切開(kāi)瘤囊前壁[圖1⑶]。切口要夠大,便于顯露囊內(nèi)的動(dòng)脈裂口。立即用吸引器吸盡囊內(nèi)血塊和血液,并用手指挖出血塊,以便迅速找到噴血的動(dòng)脈裂口。若出血較多,可用手指填住動(dòng)脈開(kāi)口,或用手指伸到動(dòng)脈后面向上壓迫止血[圖1⑷]。
囊內(nèi)縫合修復(fù)
⑴如只有一個(gè)較小的動(dòng)脈裂口,而且動(dòng)脈壁健全無(wú)損,可作縫合而不閉塞動(dòng)脈腔。在逐步移開(kāi)壓迫裂口的手指、露出部位裂口時(shí),即逐步用液體石蠟浸過(guò)的細(xì)絲線作幾針單純間斷縫合[圖1⑸]。修復(fù)后,把部分囊壁覆蓋縫合在動(dòng)脈上面,以加強(qiáng)動(dòng)脈的縫合處。如上下端血管距離很近,也可予切斷,曠置瘤囊,改作修復(fù)性兩端吻合。
⑵動(dòng)脈裂口一般較大,并有動(dòng)脈壁的損傷,須在囊內(nèi)縫合、結(jié)扎動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端以及所有通向瘤囊的側(cè)支血管開(kāi)口。通常是在動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端開(kāi)口的近、遠(yuǎn)側(cè),用中號(hào)絲線各作兩針8形或間斷縫合。每針要夠深,包繞動(dòng)脈端的整個(gè)圓周,然后拉緊結(jié)扎[圖1⑹⑺]。
⑶有時(shí)也可把動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端分離出來(lái),分別加以雙重縫扎[圖1⑻],則更為準(zhǔn)確可靠,并保證避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷。
⑷瘤囊可以松松地縫合幾針覆蓋在動(dòng)脈結(jié)扎處之上[圖1⑼]。但一般也可不縫,只要在術(shù)后加壓包扎,即可使囊壁緊貼一起消除囊腔。
⑸如果動(dòng)脈壁損傷很重,或縫合不牢靠時(shí),可在縫扎所有血管之后,移用附近肌肉移植到囊內(nèi),再將囊壁縫合在肌肉上,以加強(qiáng)血管的閉塞,避免出血和復(fù)發(fā),使瘤內(nèi)縫合術(shù)更加完善牢靠[圖1⑽]。
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