三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
測定血鈣、尿鈣、磷含量及血中堿性磷酸酶含量。
測定腎功能及系統(tǒng)檢查有無尿路結石。
拍x線片檢查骨骼脫鈣情況。如有骨質疏松和脫鈣變化,應囑病人臥床休息,避免發(fā)生病理骨折。
做b超、ct檢查,必要時做上縱隔充氣造影或鎖骨下動脈造影,以確定腫瘤位置
體位 仰臥位,墊高肩部,使頭后仰,以充分顯露頸部;頭部兩側用小沙袋固定,以防術中頭部左右移動污染切口。
切口 于胸骨上切跡上方2橫指處,沿皮紋作弧形切口,兩端達胸鎖乳突肌外緣;如腺體較大,切口可相應彎向上延長。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,用組織鉗牽起上、下皮瓣,用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進行分離,上至甲狀軟骨下緣,下達胸骨柄切跡。此間隙血管較少,過深或過淺分離時常易出血。用無菌巾保護好切口,用小拉鉤拉開切口,用4號絲線縫扎兩側頸前靜脈。
檢查甲狀旁腺
⑴首先探查4個甲狀旁腺正常所在部位[圖1-1]。先從甲狀腺右葉開始,切斷、結扎右側甲狀腺中靜脈。用止血鉗或牽引線把甲狀腺向內(nèi)前方牽引,鈍性分離右葉的側后面疏松組織,直達食管及頸椎體側肌膜,即可在甲狀腺背側,甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈終末支分布區(qū)見到右側兩枚甲狀旁腺或腺瘤[圖1-2]。正常甲狀旁腺呈桔黃色,卵圓形,約5mm×3mm×2mm,左、右側各2枚。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大,多為腺瘤,易被發(fā)現(xiàn)。如有兩枚以上腺體比正常增大且大小不勻,顏色呈黃紅褐色時,則應考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形,因被膜增厚而呈灰白色,常與周圍組織之間發(fā)生粘連。如探查右側未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時,應繼續(xù)探查左側。
⑵探查異位甲狀旁腺瘤:通常分三個解剖區(qū)域探查。a.頸部甲狀腺區(qū);b.胸骨柄后區(qū);c.上縱隔區(qū),需劈開胸骨探查胸腺[圖1-3]。亦可循上、下甲狀旁腺胚胎期發(fā)生過程的變異部位尋找。上甲狀旁腺的異常部位有4處[圖1-4],下甲狀旁腺的異常部位有5處[圖1-5]。如果頸部找不到病變腺體,應劈開胸骨探查上縱隔或胸腺,必要時可切除胸腺加以解剖,尋找病灶。因為在縱隔內(nèi)的旁腺瘤幾乎都在胸腺內(nèi)。
摘除病變的甲狀旁腺
⑴自周圍組織鈍性分離腫大的腺瘤,切斷、結扎出入的血管,完整地摘除腺瘤[圖1-6]。
⑵切除增生的甲狀旁腺:如果探查發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大,可判定為增生,應探查4枚后,選其中一個切取部分組織送冰凍切片。待病理證實為增生時,可摘除3枚,僅留下一枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能。
⑶如診斷為甲狀旁腺癌,應將同側甲狀腺葉及峽部以及頸總動脈前疏松結締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結一并切除。如癌腫被膜未破潰,可保留喉返神經(jīng)[圖2-1]。如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤時,則應一并切除[圖2-2]。
縫合頸前肌及皮膚切口 甲狀旁腺腺瘤摘除后,將創(chuàng)面可靠縫合止血。可不放引流,縫合切口。對甲狀旁腺增生或旁腺癌,手術范圍廣,創(chuàng)面大,應放置膠皮片或膠皮管引流。
引流、縫合切口 將雙側甲狀腺殘面徹底縫合止血后,用熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面。此時抽出病人肩下墊物,以利病人頸部放松,移去熱鹽水紗布;再查有無出血點,見整個創(chuàng)面無出血,在左、右腺體窩處,分別置管形膠皮片或直徑在3~5mm的細引流管,自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。切口逐層縫合。
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