三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
定位 從病肢的顏色、溫度、感覺、脈搏等(或必要時作動脈造影)判定血栓阻塞的部位。
皮膚準備 腹部和雙側(cè)下肢均應準備。
出血、凝血和凝血酶原時間的測定 以備術(shù)中和術(shù)后可能需要的抗凝治療。
抗凝劑手術(shù)前可以開始使用抗凝劑,通常靜脈注射肝素50~100mg,每6小時1次,保持凝血時間在15分鐘左右。在使用抗凝劑中,可以照樣進行經(jīng)股動脈途徑的手術(shù),因股動脈顯露容易,止血簡單,不必過多顧慮術(shù)后出血問題;但要盡量避免經(jīng)腹部途徑,如必須采用時,則應在最后一次肝素注射4小時以后,或在使用等量的魚精蛋白以中和肝素后再開始手術(shù)。
交感神經(jīng)節(jié)阻滯 一般阻滯兩側(cè)第2、3腰交感神經(jīng)節(jié),每處注1%普魯卡因10ml以解除病肢血管的反射性痙攣,緩和缺血及減少疼痛。為了爭取時間及早施行血栓摘除術(shù),可不強調(diào)在術(shù)前使用;但對于延期手術(shù)或術(shù)后的病例,交感神經(jīng)節(jié)阻滯很有作用。在使用抗凝劑期中,則應慎重采用交感神經(jīng)節(jié)阻滯,以免引起深部組織血腫。
解痙藥物的應用 解痙藥物(例如在血栓阻塞部位以上的動脈內(nèi)注射罌粟鹼0.03g,或1%普魯卡因5~10ml,每日3~4次),對于解除血管痙攣也有作用,但不很可靠。
病肢處理 保持病肢于通常室溫下,放在略低于心臟水平位,并用大量棉墊包裹,以免遭受外傷和壓迫,又可保暖。冷凍會引起血管收縮,加熱將增加局部的新陳代謝,反而促使組織壞死,均應禁用。
心臟病治療 大量使用洋地黃或利尿劑,可以促使血栓的擴大,須加注意。而血栓摘除本身,尤其在局麻下經(jīng)股動脈途徑進行的手術(shù),卻可減輕心臟的負擔。因此,并有嚴重心臟病的病人在適當處理心臟病的同時,應爭取及早施行血栓摘除手術(shù)。
體位 仰臥位。整個腹部、腹股溝部和雙側(cè)大腿至膝關(guān)節(jié)稍下處皮膚,均應消毒。
切口、顯露 腹部正中切口或左側(cè)正中旁切口[圖1⑴]。進腹后,用紗布墊分別將橫結(jié)腸推向上方,將小腸推向右方,以顯露腹主動脈下段及其分叉處。沿主動脈及雙側(cè)髂動脈切開后腹膜,觀察及捫診確定栓塞的部位及范圍。在血栓阻塞近端,動脈搏動明顯有力;但從阻塞部開始,搏動即突然消失。阻塞處動脈膨大、發(fā)硬、管壁呈紫紅色。阻塞遠端的動脈往往因痙攣而變細。探查時,手法要輕柔溫和,以免血栓碎塊脫落到遠側(cè)動脈去。
控制動脈 先稍分離雙側(cè)髂總動脈的遠段,各繞一紗布帶或細軟膠皮管,分別注入20mg肝素液,然后拉緊紗布帶或另加無損性血管夾,以防血栓向遠側(cè)播散。再環(huán)行分離血栓阻塞部上方的腹主動脈,繞一紗布帶或細軟膠皮管,并安好主動脈鉗,但暫不閉合[圖57-28⑵]。如無合適的主動脈鉗,可將紗布帶繞雙圈拉緊止血。
切開腹主動脈并摘除血栓 手分叉處上方縱行切開血栓阻塞部位的腹主動脈前壁約2cm長,主要的血栓塊即從切口突出[圖1⑶]。再用手指先在一側(cè)髂總動脈向上輕擠,后在另一側(cè)輕擠,把分叉以下的血栓塊從切口擠出。如血栓未被完全擠出,可用手指同時從上而下輕緩擠壓,較堅韌的血栓,可被整塊驅(qū)出[圖1⑷]。驅(qū)出血栓后,隨即拉緊紗布帶(或閉合主動脈鉗)。
交替開放左、右髂總動脈的血管夾,利用逆行血流沖出剩余的碎血栓塊,并檢查遠側(cè)動脈是否通暢。如果血液逆行沖出迅速,表示血栓已安全清除。但若逆流緩慢,應先阻斷髂內(nèi)動脈,然后用粗細合適的塑料吸引管從主動脈切口插入髂外動脈遠端,吸出遺留的血栓塊[圖1⑸]。如仍不通暢,則需于該側(cè)股動脈處另作切口。先用手指沿股動脈從下而上擠出血栓塊,并用注射器針頭刺入股動脈內(nèi)用生理鹽水或淡肝素液逆行沖洗[圖1⑹];必要時,切開股動脈,用吸引管吸引(見下節(jié)經(jīng)股部途徑血栓摘除術(shù))。
縫合動脈 用細絲線或尼龍線連續(xù)或間斷褥式外翻縫合腹主動脈切口。在縫合最后2~3針之前,松開雙側(cè)髂總動脈的血管夾,使動脈內(nèi)充滿血液、排出氣體。然后繼續(xù)縫完并結(jié)扎,再慢慢松開腹主動脈的止血帶或主動脈鉗。如切口尚有出血,一般用干紗布輕壓幾分鐘即可止血,也可用明膠海綿壓迫止血,必要時加作1~2針間斷縫合。
檢查動脈遠段血運 放松主動脈鉗后,檢查雙側(cè)髂動脈、股動脈和腘動脈的搏動。如股動脈搏動捫不清,須在關(guān)閉腹腔前探查股動脈,將其切開后用吸引管吸引。腘動脈或足背動脈的搏動恢復較慢,尤其是在心臟病和栓塞時間較長的病人,術(shù)后可加作腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。
縫合腹壁切口 徹底止血后,縫合后腹膜切口,逐層縫合腹壁。
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