經腹子宮肌瘤切除術

經腹子宮肌瘤切除術術前準備

1
術前行宮頸涂片、診斷性刮宮，以排除子宮頸和宮體惡性腫瘤。

經腹子宮肌瘤切除術手術過程

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手術步驟：
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術式之一：了解肌瘤的位置、數目、大小以及附件情況。
3
子宮體肌瘤割除術探查：
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注射子宮收縮藥：切開子宮漿肌層之前，可先在瘤體周圍注射0.2mg麥角新堿，使子宮收縮減少出血，而且切開肌層后肌瘤往往突出于切口表面，剝離方便，出血也少。
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剝出肌瘤：如果肌瘤位于子宮頂部或其前方，底部寬大，直徑大于5cm，則在肌瘤表面做橢圓形切口，或繞瘤周圍切開“包膜”。如果肌瘤直徑小于5cm，則在漿膜層做一縱行切口。以2把鼠齒鉗分別夾住切口邊緣，向外牽拉，以暴露漿膜下肌瘤，再用血管鉗或手指或刀柄伸入漿膜層，作鈍性分離，逐步分離肌瘤。在分離過程中，如遇出血，應鉗夾、結扎止血，有滲血時，可用生理鹽水紗布壓迫止血。剝離到瘤底部或近宮腔時，應盡量不破入宮腔，多保留肌層。以避免術后發生感染或子宮內膜異位癥。
6
肌瘤較大者為防止術中出血，可用膠管或橡皮導尿管從兩側闊韌帶基底部相當于峽部水平穿過環繞，拉緊后用血管鉗夾住。
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縫合殘腔：用0～1號鉻制腸線縫合剝離后殘腔，依據殘腔大小可縫合l～2層，勿留無效腔，縫線不要穿過黏膜層。
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縫合子宮漿肌層：用00號腸線結節或褥式縫合子宮漿肌層。
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縫合腹壁：清理腹腔后，逐層縫合腹壁。
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帶蒂漿膜下肌瘤摘除術時，沿蒂之根部在子宮表面作縱形的梭形切口，切除瘤蒂后同上法縫合子宮表面。
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術式之二：子宮頸肌瘤剜除術。
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剝離肌瘤：如肌瘤起自宮頸前唇，則應先找到覆蓋于其上的膀胱腹膜反折，以止血鉗夾住其中央，切開，推開膀胱，將子宮向病人頭側上方牽拉，暴露肌瘤，用手指或刀柄作鈍性分離，邊分離邊向兩側擴大切口，直至肌瘤完全剝出，對較大肌瘤在剝離過程中，用鼠齒鉗鉗夾肌瘤，并向上牽拉，有利于肌瘤剝出。注意勿損壞膀胱及輸尿管。
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子宮壁肌瘤在推開膀胱后，將子宮向恥骨聯合前方牽拉，在肌瘤與子宮體后壁分界線稍下方做一弧形橫切口，達肌層與肌瘤表面。用同樣方法剝離出腫瘤。
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關閉殘腔：用0～1號腸線作l或2層的縱行間斷“8”字縫合殘腔，避免滲血、滲液。
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縫合膀胱反折腹膜。
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縫合腹壁各層。
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術式之三：
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闊韌帶肌瘤剜除術：闊韌帶肌瘤絕大多數是由于子宮體或宮頸側壁肌瘤向外生長而形成的，也可以來自闊韌帶的肌肉成分。隨著肌瘤的生長，其周圍組織的解剖關系也會發生改變。子宮往往被擠向對側或被拉長擠扁，輸尿管及血管也可能受到擠壓而發生移位。如果肌瘤起自子宮峽部側壁或略靠后，就有可能將輸尿管擠壓入盆腔深處或側壁。當擠壓過緊時，可導致該側腎盂積水，當淋巴、靜脈回流受阻時，就會出現下肢腫脹及腿痛。
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探查：開腹后詳細查明腫瘤部位、大小，與子宮、宮頸的關系，辨認輸卵管、圓韌帶的位置，以及肌瘤與膀胱、腸管等有無粘連。注意輸尿管及子宮動、靜脈位置的變化。有時輸尿管被肌瘤頂起附著在肌瘤壁上或肌瘤側壁與盆壁之間，有時輸尿管被壓在肌瘤后方。輸尿管因受壓而變得粗大或細小，子宮動、靜脈也常變得粗大而異位。
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切斷圓韌帶：打開覆蓋肌瘤表面的闊韌帶前葉，再切開子宮肌層達肌瘤表面，以手指插入，將它自瘤壁上游離。如為巨大闊韌帶肌瘤，可再切開闊韌帶后葉，以同樣手法將肌瘤從后方剝離。注意不要損傷附著在瘤壁上變形、變位的輸尿管。以鼠齒鉗鉗夾肌瘤最高部位，試行牽拉，如牽出比較松動即可自前往子宮方向或盆腔側壁作進一步剝離。在剝離時盡量保持卵巢及輸卵管的完整性，不要損傷或結扎漏斗韌帶內的血管及子宮動脈上行支，以保留卵巢及輸卵管的完整性。
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如果肌瘤突向前下方，應將膀胱反折腹膜打開，推離膀胱，仍以鈍性分離為主。一般分離到闊韌帶底部或近子宮側壁時比較困難，一定要邊剝離，邊注意辨認輸尿管及血管。如遇到條索狀組織，應追蹤其走向、軟硬，辨認清楚再做處理。因為在肌瘤上方的輸尿管，可能被伸展成為一細而薄的纖維索，如不仔細辨認，可能會誤傷。
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剝離肌瘤前、后、側壁之后，可用雙鼠齒鉗鉗夾住肌瘤頂部，并提出盆腔，再次探查其底部，顯露輸尿管。再自上而下依次剝離肌瘤與子宮交界處，應盡可能貼近肌瘤側。由于子宮動脈的上行支有很多小分支橫行分布于子宮側壁，肌瘤大時，血管也可能相應增粗。因此，一定要邊牽引，邊移動，邊鉗夾，邊結扎，以免出血。
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關閉殘腔、縫合圓韌帶肌瘤取出后，再次仔細檢查各重要器官，注意創面有無滲血，酌情剪去多出的闊韌帶前、后葉，用00鉻制腸線作間斷或荷包縫合原肌瘤殘腔。盡量將卵巢輸卵管放回原處，將切斷圓韌帶縫合。
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縫合腹壁：清理腹腔后，逐層縫合腹壁。
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術式之四：黏膜下肌瘤切除術。
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依次切開腹壁各層、暴露子宮。
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注射子宮收縮藥，切開子宮肌層前，先在子宮前壁注射0.2mg麥角新堿使子宮收縮以減少術中出血。
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縱行剖開前壁子宮肌層，取出肌瘤并縫合瘤蒂;
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縫合子宮肌層：以0～1號可吸收腸線分兩層縫合子宮切口，縫合第一層時避免將內膜卷入。
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此乃傳統的黏膜下肌瘤手術方法，近年來由于宮腔電切鏡的問世，現已取代了剖宮取瘤的方法。
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