術后并發癥

　　　　a.術中出血：陰道子宮切除術通常比腹式子宮切除術出血要多些，陰道切口出血或滲血與腹部手術相比較，是比較突出的問題。防治方法有：可用電刀切開宮頸陰道黏膜，還可以在宮頸兩側注射縮宮素(催產素)10U或1/24萬腎上腺素溶液0.25ml，以減少手術局部切口的出血和滲血，但高血壓或冠心病患者禁用。另外，在處理主韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮動脈和骨盆漏斗韌帶時，均可發生出血。其預防方法要求手術者解剖層次要清楚，每個操作步驟要準確，隨時謹防鉗子滑脫或結扎線的線結滑脫，并努力縮短手術時間。在縫合陰道壁時，陰道兩側端的縫合止血尤為重要，謹防留有無效腔;在關閉腹腔之前，要注意檢查全部縫扎殘端，徹底止血;在關閉腹腔時，要將腹膜與陰道壁一并縫合，可防止腹膜與陰道壁之間出現無效腔而致創面滲血。

　　b.膀胱損傷：多發生在分離進入膀胱宮頸間隙時，由于解剖層次不清而損傷或者盲目分離造成損傷。要求術者在做陰道前穹隆切開時注意膀胱位置，認清宮頸筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切開陰道前穹隆之前應該用金屬導尿管探查膀胱附著最低位置后再作切口，可預防膀胱損傷，若遇到極個別困難病例，可以先打開直腸子宮腹膜反折，切斷子宮骶骨韌帶與主韌帶后，再打開前面腹膜反折，這樣可防止膀胱損傷。

　　在陰式子宮切除的手術操作過程中，為了上推膀胱，不論是鈍性分離還是銳性分離，若術者對盆腔生殖器官的局部解剖層次與泌尿道的解剖關系不熟悉，如對尿道、膀胱、輸尿管、卵巢、子宮、宮頸、子宮骶骨韌帶、主韌帶的毗鄰關系缺乏足夠的認識，尤其是曾有生殖器官慢性炎癥造成的組織粘連，使盆腔器官的解剖關系出現變異，遇上無實踐經驗的醫師，在手術分離過程中，對局部器官，組織缺乏識別，或因炎癥粘連造成分離困難而又強行分離，引起膀胱損傷。此外，還可能是盲目操作，或是不規范、不仔細操作引起;或術中因結扎線滑脫發生出血，由于止血而忙亂鉗夾引起膀胱損傷。一旦膀胱發生穿通損傷，則術時可有少量水樣液體持續流出，此時術者應立即用金屬導尿管通過尿道口插入膀胱導尿，若為血尿即可初步診斷;接著用金屬導尿管輕輕仔細探查損傷部位及破口大小、部位，或用稀釋的亞甲藍生理鹽水200～300ml試漏，確定破口的部位、大小和是否有多處損傷，然后用1號絲線間斷縫合膀胱黏膜下組織，但應注意縫針不能穿過膀胱黏膜層，以免因縫線形成膀胱異物，導致修補失敗。此層縫合的作用是讓已損傷的膀胱壁向膀胱腔內的黏膜層翻入(第一層)也可以用3-0的腸線間斷縫合穿破口。接著，仍用1號絲線間斷褥式縫合膀胱肌層和膀胱周圍的筋膜，目的是加強創口的合攏(第二層)。在此層縫合完畢后，用稀釋的亞甲藍生理鹽水200～300ml注入膀胱，讓膀胱充分充盈，同時嚴密觀察陰道里有無藍色液體流出，若有藍色液體流出，則修補未成功。再次檢查藍色液體是從修補縫合處流出，則可能縫合方法不妥，或是損傷的部位有遺漏縫合的可能。應立即拆除縫線，再次檢查核實損傷部位和大小后，按上述辦法修補。術者對膀胱部位修補應持慎重態度，應謹慎、精細縫合，力求當時修補成功，否則會給病人帶來尿瘺和日后需要承受再次手術的痛苦和加重病人的經濟負擔。若在修補術后注入稀釋有的亞甲藍生理鹽水(200ml)時，陰道未見藍色液體流出，則為修補成功，最后用1-0腸線間斷縫合陰道壁黏膜層。

　　在膀胱修補術后應注意如下事項：留置導尿管持續引流5～7天，若引流為血尿時，則要用生理鹽水沖洗膀胱，2次/d，每次用200ml，直到血尿停止。保留導尿管的目的是讓膀胱處于空虛狀態，以利修補后的膀胱創口愈合;合理應用廣譜抗生素或泌尿系抗菌藥預防感染;注意會陰部的清潔護理，每天用1/1000苯扎溴銨或0.25%聚吡咯酮碘棉球擦洗會陰部;切實注意加強營養，術后應以高蛋白、高維生素食物為主，還可以適當補充九維他、脂肪乳、氨基酸等，以利傷口愈合。

　　c.直腸損傷：在盆腔后穹隆，若有沒估計到的粘連時，手術在打開穹隆時易損傷直腸。如遇到少數病例因穹隆暴露不滿意時，不必急于先打開，應先處理子宮骶骨韌帶，然后進一步牽拉宮頸，分離出直腸子宮腹膜反折再打開腹膜，可以避免直腸損傷。如果有極個別困難病例，可以在子宮骶骨韌帶、主韌帶處理后再從子宮膀胱腹膜反折切口向兩側延伸。弄清后穹隆處解剖關系后再剪開腹膜，可以防止直腸損傷。若有直腸損傷，應用示指肛查，證實破口大小和部位，并立即用1號絲線間斷縫合腸黏膜下層，最后用1號腸線間斷縫合陰道壁的黏膜層。飲食方面，術后禁食3天，自第4天起可進流質2～3天，再進無渣飲食，繼之進普通飲食。在藥物方面，要用腸道消炎藥，如甲硝唑片0.2g，3次/d，慶大霉素片8萬U，2次/d及其他腸道消炎的中西藥亦可;同時在術后3天要用腸道收斂藥物，如阿片酊0.5ml，3次/d，復方樟腦酊2ml，3次/d;術后第5天可用緩瀉藥物防止大便干結，如果導片1～2片，每晚1次，還可以應用中藥麻仁丸等。除上述用藥外，還要應用抗生素預防感染和局部會陰部清潔護理。

　　d.輸尿管損傷：多發生在鉗夾切斷子宮動脈處，因兩者在解剖位置上十分靠近，這要求手術者在處理子宮動脈時要使用拉鉤，將膀胱向上牽拉，宮頸向下牽拉。如果遇到闊韌帶底部有粘連時，可以將粘連略加分離，并用手摸子宮動脈搏動后再鉗夾，可以避開輸尿管。在處理盆腔骨盆漏斗韌帶時，若有粘連，應分離后再鉗夾，以防發生損傷。若已發生損傷，應立即開腹修復。

　　在陰式子宮切除時，若損傷了輸尿管，會有兩種表現：

　　鉗夾、剪斷、縫扎而致輸尿管梗阻，一般在術后24～48h內會出現損傷側劇烈腰痛，病人在床上翻轉、出汗、脈快等。檢查腎區叩痛加劇，若行B型超聲檢查，可見損傷側的輸尿管擴張和腎盂積水。還可以作膀胱檢查，在行膀胱鏡檢查時，可見輸尿管損傷側的膀胱三角區底部開口處不噴尿，輸尿管導管插入輸尿管膀胱內開口處不噴尿，輸尿管導管插入輸尿管膀胱內開口處僅2～3cm即受阻。

　　輸尿管損傷常在術后24～48h內出現腹脹、腹痛，或尿液性腹膜炎，并呈進行加重，當出現陰道流水樣液體時，腹脹腹痛明顯減輕。對輸尿管損傷的檢查，除了上述方法外，還可以用靛胭脂靜脈注射，在做此項檢查之前，先用稀釋的亞甲藍液體約200～300ml注入膀胱內，若無藍色液體從陰道流出時，則用靛胭脂針劑5ml靜脈推注，1h內若有藍色液體從陰道流出，則可以確診為輸尿管陰道瘺。

　　在陰式子宮切除術所致輸尿管損傷，絕大多數為輸尿管下段，一般可采用輸尿管膀胱吻合術，吻合能否成功的技術關鍵有兩點：A.輸尿管與膀胱吻合處組織應無張力，血供要良好。B.其吻合方法有，膀胱內黏膜下隧道式輸尿管吻合術、輸尿管膀胱吻合術，輸尿管膀胱角吻合術。臨床上通常所見陰道子宮全切術損傷輸尿管多數是靠近膀胱，故手術以輸尿管膀胱角吻合為好。

術后護理

　　術后感染，包括不明原因的發熱、切口感染、泌尿系統感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔膿腫、肺炎等。預防措施為術后積極應用抗生素預防感染，對已形成盆腔或陰道殘端膿腫者，應及時切開引流。 　　有研究顯示，子宮切除術后3～5年，卵巢功能也會受一定影響，患者會出現一些更年期癥狀，如潮熱多汗、脾氣煩躁、陰道干澀，從而影響性生活，此時要到醫院檢查。必要時使用激素替代或涂抹求偶素魚肝油軟膏等藥物治療，以利于性生活和諧。

　　另外，適當的體育鍛煉，做做夫妻保健操，也利于術后身體康復和性生活和諧。