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螺釘內固定術

螺釘內固定術術前準備

  • 1

    螺釘的選擇　術前應根據x線片選出長短合適，又合乎規格的螺釘，準備的數量應適當多些，以供選用。螺釘之螺紋要鋒利，其深度不宜太淺，螺距不宜太密，螺頭凹槽要完整。[圖2⑴～⑶]。臨床上常用的螺釘有普通螺釘(machinescrews)和加壓螺釘(aoscrews)兩種。加壓螺釘又分為皮質骨螺釘和松質骨螺釘兩種。皮質骨螺釘為全長螺紋，也用于加壓鋼板的固定;而松質骨螺釘，螺紋較寬大，僅占螺釘長度1/3～1/2左右，二者均無自攻溝槽[圖3]。普通螺釘和標準皮質骨螺釘的區別見表44-1。

  • 2

    鉆頭的選擇　鉆頭最好是不銹鋼制的，雖無工具鋼制的鋒利，但不易折斷。直徑應稍小于螺釘，一般與螺紋基底部的直徑(即螺紋底徑)相同[圖4]。長骨骨端與松質骨用的鉆頭直徑更應小些，螺釘才能牢固地咬住骨質，充分發揮固定作用。加壓皮質骨螺釘僅當其螺紋固定住對側骨皮質時，才有加壓作用。故鉆滑動孔(近螺釘頭的鉆孔)，鉆頭直徑應與其螺紋直徑相等，而鉆螺紋孔(對側骨皮質的鉆孔)鉆頭應小于其螺紋直徑[圖4]。

  • 3

    旋鑿(螺絲刀、改錐)的要求　旋鑿分普通直形、十字形和六角形三種，后二者用于加壓螺釘。旋鑿頭的寬度和厚度必須與螺釘的螺頭凹槽相適應(寬度最好要超過凹槽的長度)，旋鑿頭要與凹槽的底部緊貼。如用不符合要求的旋鑿，在旋擰過程中容易損壞螺頭凹槽。最好用能固定螺釘的套筒式旋鑿[圖5]，可以穩而快地進退，而不易損壞螺頭凹槽。

  • 4

    螺絲錐(tap)由于加壓螺釘末端無自動旋出螺紋道的溝槽，因此，必須先用尖端有切割作用的銳利螺絲錐，將骨皮質鉆孔后，攻旋出螺紋道，其直徑應與螺紋直徑一致[圖6]。

螺釘內固定術手術過程

  • 1

    保持復位　切開復位，骨折的復位必須在內固定手術全過程中穩定保持，以免移位，否則又需重新復位鉆孔，增加損傷。不同部位的骨折需用不同的器械來保持復位：長骨干需用持骨鉗保持;骨突、髁、踝部可用巾鉗保持[圖7⑴]。

  • 2

    保護周圍軟組織　進鉆時應將周圍的軟組織拉開，對神經、血管更要小心拉開保護[圖7⑵]，以免在進鉆過程中被卷到鉆頭上而受損傷。一旦卷入，必須及時停鉆，而后緩慢逆轉鉆頭，細心松解被卷入的組織。

  • 3

    鉆孔　用手搖鉆(或電鉆、氣動鉆)持大小合適的鉆頭，按預定方向(一般垂直于骨折線或骨皮質)進鉆。開始應先鉆一小凹痕，然后在持續的輕微加壓下慢而穩定地鉆進。切忌用力太猛，以免鉆頭滑脫而損傷周圍組織，特別是在皮質骨上鉆孔時極易滑脫，尤應注意。長管骨的骨干應鉆透兩層皮質骨，在將要鉆透時，均有發澀的感覺，鉆對側皮質骨有此感覺時，就要控制壓力，避免鉆入軟組織而造成損傷。鉆孔完成后，測量骨孔的深度，據以選擇長度適當的螺釘。在松質骨中，鉆進深度應稍短于螺釘長度，對骨質疏松者僅鉆開皮質骨即可。拔出鉆頭時要慢慢倒轉退出，不宜擺晃硬拔，以免鉆頭折斷在骨內。

  • 4

    如用皮質骨加壓螺釘，則應先用與螺釘螺紋直徑等粗之鉆頭(5mm)鉆近側皮質骨的滑動孔，然后用比螺釘螺柱略粗之鉆頭(2mm)鉆對側皮質骨之螺紋孔，再以絲錐攻(5mm)旋出螺紋道[圖8⑴～⑶]。

  • 5

    擰入螺釘：選擇長度適宜的螺釘，按鉆孔方向慢慢旋入，避免搖晃，以免造成孔洞增大或螺紋損壞而影響固定效果。為增強固定作用，螺釘必須穿過兩層皮質骨(釘尖剛露出對側皮質骨表面為度)，最后擰緊螺釘，使骨折面緊密接觸。若用加壓螺釘，當皮質骨螺釘進入遠側螺紋孔后，越旋進越緊，從而對骨折端產生加壓作用。松質骨加壓螺釘尾部加墊圈旋進后，釘的有紋和無紋部分須分別固定于近、遠側骨折段內，螺釘旋緊后即產生加壓作用[圖9⑴～⑶]。

  • 6

    縫合　內固定結束后，撤除保持復位的器械，檢查骨折端復位情況。如有條件，對某些涉及關節面的骨折應攝片檢查，滿意后即可按層縫合。

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