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上瞼提肌縮短和徙前術(shù)

上瞼提肌縮短和徙前術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    要做好上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)前必須了解下述幾點(diǎn)：

  • 2

    上瞼提肌功能　醫(yī)師用兩手拇指壓住患者眉弓部，囑患者向下，向上方向注視。如眼瞼完全不動，表示提上瞼肌功能消失，如向上方法視時，眼瞼稍能上舉，表示上瞼提肌功能減弱。

  • 3

    上直肌功能　提起雙眼上瞼，囑患者向上方注視了解上直肌功能。囑患者閉眼，醫(yī)師撐開患者上瞼，觀察眼球位置，如角膜仍在原位，說明缺乏bell現(xiàn)象。術(shù)后眼瞼閉合不全，角膜暴露，容易發(fā)生并發(fā)癥。

  • 4

    下頜瞬目聯(lián)帶運(yùn)動　當(dāng)患者咀嚼或向兩側(cè)活動下頜時，觀察有無瞬目反射的聯(lián)帶運(yùn)動。如有上述現(xiàn)象不適宜作上瞼提肌縮短術(shù)類手術(shù)。

  • 5

    新斯的明試驗(yàn)　除外垂癥肌無力。

  • 6

    可卡因試驗(yàn)　除外交感神經(jīng)性下垂。

  • 7

    注意眼球位置，眼球運(yùn)動，有無復(fù)視等。

  • 8

    患者如合并有較為明顯的內(nèi)眥贅皮，應(yīng)先手術(shù)予以矯正。

  • 9

    關(guān)于兒童上瞼下垂的手術(shù)時機(jī)問題，一般安排在3歲以后進(jìn)行，因?yàn)榛純耗挲g過小，各部分組織發(fā)育尚不完善，容易導(dǎo)致失敗。3歲以后的單側(cè)性完全性上瞼下垂應(yīng)盡早給予手術(shù)，否則容易發(fā)生弱視。雙側(cè)部分性上瞼下垂可暫不手術(shù)。雙側(cè)完全性上瞼下垂可以手術(shù)治療，避免發(fā)生皺額、聳眉、頭部后仰的特殊姿態(tài)，一旦養(yǎng)成，不易矯正。

上瞼提肌縮短和徙前術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    皮膚結(jié)膜聯(lián)合切口的上瞼提肌縮矯正及徙前術(shù)

  • 2

    眼瞼拉鉤翻轉(zhuǎn)上眼瞼，充分暴露上穹隆，用tb針頭于穹隆結(jié)膜下注入0.5ml局麻藥。于兩側(cè)穹隆結(jié)膜各作一豎行結(jié)膜小切口，長約5mm。用虹膜恢復(fù)器由一側(cè)結(jié)膜切口進(jìn)入。于穹隆結(jié)膜與下方的müller肌間作潛行分離。由另一側(cè)結(jié)膜切口伸出。向下分離達(dá)瞼板上緣，向上達(dá)穹隆頂部，但不分離球結(jié)膜(圖1)。

  • 3

    于眼輪匝肌與瞼板間作浸潤麻醉，并由此向上瞼提肌方向注入適量局麻藥約共3ml。結(jié)膜囊內(nèi)置入金屬墊板，按對側(cè)眼垂瞼線或正常垂瞼位置切開皮膚、眼輪匝肌，暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。由瞼板而向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離下方的眶脂肪，暴露上瞼提肌腱膜(圖2)。

  • 4

    用鈍頭剪在上瞼提肌兩側(cè)作穿透性小切口，直血管鉗夾住瞼板上緣的上瞼提肌腱膜，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜(圖3)。

  • 5

    術(shù)者左手拿住血管鉗輕輕向外牽引，使上瞼提肌緊張，用彎剪順上瞼提肌兩側(cè)伸入眶內(nèi)，剪開上瞼提肌兩側(cè)的內(nèi)外角及節(jié)制韌帶，隨著節(jié)制韌帶逐漸剪斷，術(shù)者手中覺得上瞼提肌漸之向外松動。術(shù)者可用手指順上瞼提肌兩側(cè)伸入眶內(nèi)，觸摸有無索條狀物伸展于上瞼提肌兩側(cè)，如無此感覺，表明節(jié)制韌帶已經(jīng)完全剪斷(圖4)。

  • 6

    囑患者睜開健眼向正前方注視，將術(shù)眼上瞼緣按健眼瞼裂高度放于適當(dāng)位置，上瞼提肌平整鋪于瞼板表面，并輕輕拉緊以期恢復(fù)肌肉張力。標(biāo)出應(yīng)予切除的肌肉長度(圖5)。

  • 7

    于該處作三針褥式線環(huán)，兩側(cè)的線環(huán)應(yīng)較中央的線環(huán)稍靠前(圖6)。

  • 8

    將上瞼提肌固定縫合于瞼板中央部，先打活結(jié)。取下血管鉗及眼瞼拉鉤，觀察兩眼瞼裂是否對稱，一般術(shù)眼瞼裂應(yīng)略大于健眼1～2mm。過矯或矯正不足時可修正線環(huán)位置。最后結(jié)扎縫線，剪短線頭。于縫線下2mm剪去多余的上瞼提肌(圖7)。

  • 9

    檢查瞼緣和睫毛位置，如無內(nèi)翻、睫毛方向合適，于原位作皮膚切口的瞼板固定縫合。

  • 10

    下瞼緣于局麻下作兩針牽引縫線，將下瞼拉向上，以資保護(hù)角膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，蓋消毒眼墊，壓迫包扎(圖8)。

  • 11

    結(jié)膜切口的上瞼提肌縮短和徙前術(shù)

  • 12

    用眼瞼拉鉤翻轉(zhuǎn)上瞼，充分暴露上穹隆部，于穹隆結(jié)膜與müller肌間注入局麻藥0.5ml，位置宜淺。于瞼板上緣平行瞼緣切開穹隆結(jié)膜，向上細(xì)致分離其下方的müller肌，達(dá)穹隆頂部(圖9)。

  • 13

    上方結(jié)膜創(chuàng)緣均勻作三針線環(huán)，暫不結(jié)扎，縫線用血管鉗夾住，固定于手術(shù)巾上。瞼板上緣的上瞼提肌腱膜上同樣作三針縫線，結(jié)扎后，于瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜，然后仔細(xì)向上分離，使腱膜與眶隔完全分開(圖10、11)。

  • 14

    在上瞼提肌兩側(cè)用彎剪剪斷其內(nèi)外角和節(jié)制韌帶，隨著節(jié)制韌帶切斷，上瞼提肌即可順利地向眶外拉出(圖12)。

  • 15

    關(guān)于上瞼提肌的切除量，至今沒有統(tǒng)一認(rèn)識，根據(jù)上瞼提肌發(fā)育情況、肌力情況、術(shù)前瞼裂高度等因素，決定肌肉切除量，一般16～20mm。將上方結(jié)膜創(chuàng)緣的3針線環(huán)于預(yù)計(jì)肌肉切除處下2mm穿出(圖13)。

  • 16

    于上述3對縫線上方2～3mm處再作3對上瞼提肌縫線，穿過眼輪匝肌，在上瞼皺襞處皮膚穿出(圖14)。

  • 17

    將前述的由結(jié)膜面穿越上瞼提肌3針縫線穿過瞼板創(chuàng)緣和眼輪匝磯，在睫毛緣上皮膚面穿出。檢查手術(shù)效果，必要時調(diào)整縫線線環(huán)位置，最好上瞼緣位置較健側(cè)高1～2mm。如矯正效果理想，切除多余的上瞼提肌。皮膚面縫線下墊以橡皮片結(jié)扎(圖15)。

  • 18

    局麻下下瞼作2針牽引縫線，向上拉緊，將縫線用膠布固定于眉毛上方，以閉合瞼裂保護(hù)角膜。

  • 19

    皮膚切口的上瞼提肌縮短和徙前術(shù)

  • 20

    上瞼皮膚皺襞處切開皮膚和眼輪匝肌，暴露瞼板。切除切口以下的眼輪匝肌。順瞼板向上分離眶隔，水平切開眶隔，分離眶脂肪，暴露上瞼提肌(圖16)。

  • 21

    于上瞼提肌兩側(cè)各作一豎向的小切口，長約5mm，用虹膜恢復(fù)器于müller肌與穹隆結(jié)膜間潛行分離。盡量不要過多撕破結(jié)膜，向下分離達(dá)瞼板上緣，向上分離至穹隆頂部(圖17)。

  • 22

    直血管鉗由一側(cè)小切口伸入，由另側(cè)小切口伸出，于瞼板上緣夾住提上瞼肌腱膜，并予以切斷，注意避免切開穹隆結(jié)膜(圖18)。

  • 23

    按前述方法用彎剪伸入眶內(nèi)剪斷上瞼提肌兩側(cè)內(nèi)外角和節(jié)制韌帶，使上瞼提肌可以松弛地拉出眶外(圖19)。

  • 24

    按預(yù)定的切除上瞼提肌處上約2mm，均勻作3針線環(huán)，并將其固定于瞼板中央部，剪去多余的上瞼提肌(圖20)。

  • 25

    皮膚切口作3～5針瞼板固定縫合，使術(shù)后形成美觀的雙重瞼(圖21)。

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