三級甲等綜合醫院國營
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判斷畸形的主要部位 術前需要判斷膝內、外翻主要是脛骨還是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形為主,應行股骨切骨術;如以脛骨為主,則應行脛骨切骨術。少數嚴重畸形者,股、脛骨均有明顯畸形,則二者應先后施行切骨術,間隔8周左右。簡單有效的判斷方法是在x線透視下觀察整個下肢,以判斷畸形的主要部位。
測切骨部位與切骨角度 以骨畸形為主者攝一包括畸形骨及其上、下兩個關節,以關節畸形為主者攝包括該關節及其上、下兩骨的大部分的x線片,以決定切骨部位。
股骨下段畸形:先劃一膝關節的平面線ab,在其中點作一垂直線cd(即正常力線),再作一股骨干的縱軸線ef,cd與ef線的夾角即為需要糾正的角度,也就是需要楔形切除骨質的頂角(或是直線形切骨矯形中施行楔形植骨的頂角)[圖1]。切骨平面a'b'(即ab的平行線)應選在cd線與ef線的交叉點最為理想。愈近關節,矯正愈準確,但應與骨骺線有一定距離,并留出鋼板固定的部位,以免傷及骨骺。一般選在干骺端適當部位。再作ef的垂線gh,與a'b'相交于股骨外側皮質,兩線夾角的楔形骨質即為需切除的骨質。
脛骨畸形:先作脛骨上、下骨骺的平面線ab、gh,在骨骺的中點作垂直于各骨骺平面線的垂線cd、ef,其交點即為切骨的平面,其夾角即為需要糾正的角度[圖2]。
楔形切骨或楔形植骨的選擇 楔形切骨,即按設計切除一塊楔形的骨質,矯正畸形和恢復正常力線后兩骨端可以密切對合;楔形植骨,即作直線形切骨,按設計矯正畸形后,骨斷端間形成楔形缺損,另以骨塊移植充填。二者各有其優缺點:楔形切骨后,肢體稍有短縮,但不愈合的機會極少;而楔形植骨后,肢體稍有增長,但愈合時間較長,有可能不愈合。臨床上一般多用楔形切除術。除非軀干與下肢相比顯得下肢短,或比對側下肢短縮較多,且肢體畸形不重,預計切骨后骨缺損不太大者,可用楔形植骨術。
體位 仰臥位,股部置充氣止血帶。
切口、顯露 用股骨內側切口,自股骨內髁處向上作6cm、向下作2cm長的縱切口。切口縫匠肌與股內側肌間隙[圖3⑴],向后拉開縫匠肌,辨認隱神經,并于切口上端的后面伸入手指,觸摸股動脈搏動,辨認內收肌管,在股動脈前面切開肌層[圖3⑵]。將內收大肌下部、隱神經及股動、靜脈向后側拉開,將股內側肌向前側拉開,即可顯露股骨下段[圖3⑶]。如采用直線形切骨也可采用股骨下段外側縱切口,然后切開闊筋膜,分開股外側肌纖維,在骨膜下顯露股骨外側和前后面。
切骨 切開骨膜,于骨膜下剝離股骨下段。剝離股骨前面時,注意勿損傷髕上滑囊,剝離下段后側時,勿損傷腘部血管、神經。然后插入撬骨板扳開軟組織,以顯露股骨,并保護血管、神經。按x線片測定的楔形切骨基底的長度,在股骨髁上的外側面用手搖鉆按楔形切線鉆兩排孔[圖3⑶],然后用與股骨前后徑相等的骨刀切除。切骨時,外側皮質骨應盡可能不予切斷,以免移位。待松開止血帶,止血完畢后,再用手法輕輕扳正,使切骨面密切接觸。如計劃作楔形植骨者,則作直線形切骨,扳正后,楔形缺損處從髂骨或局部取松質骨填充植骨[圖3⑷]。檢查畸形矯正滿意后,在專人保持對位下,逐層縫合。兒童術后用髖人字石膏外固定;成人用鋼板螺釘內固定或加石膏外固定。
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