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先天性膽總管囊腫手術(shù)

先天性膽總管囊腫手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    控制感染，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。應(yīng)給予足量的維生素類藥物，合理應(yīng)用抗生素，輸液、輸血，改善全身情況。

  • 2

    注意檢查有無(wú)黃疸、肝功改變及凝血功能減低情況。應(yīng)給保肝類藥物，大劑量維生素k和適量的凝血藥物。

先天性膽總管囊腫手術(shù)手術(shù)過(guò)程

  • 1

    (一)先天性膽總管囊腫切除術(shù)

  • 2

    長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，膽總管囊腫引流術(shù)效果不佳。除有較高的逆行感染率和結(jié)石形成外，囊腫惡變率為2%，總病殘率高達(dá)60%，再手術(shù)率40%。因此，囊腫切除術(shù)日益受到重視。其優(yōu)點(diǎn)有：①完全切除病灶，消除膽汁滯留、感染和結(jié)石形成的來(lái)源。②顯然可以防止病灶的惡性變。③明顯減低病殘率和再手術(shù)率。

  • 3

    體位　仰臥位，右側(cè)墊高。

  • 4

    切口　右上經(jīng)腹直肌切口，或右上正中旁切口或右肋緣下切口。

  • 5

    探查　明確膽道擴(kuò)張的范圍。若囊腫太大，界限不清，可先將囊內(nèi)膽汁抽吸一部分后再行探查。當(dāng)明確肝外膽管屬囊狀擴(kuò)張型，與周圍粘連不重時(shí)，可行囊腫切除膽道重建術(shù)。

  • 6

    顯露囊腫　首先將結(jié)腸肝曲分離，顯露十二指腸降部。切開降部外側(cè)后腹膜，顯露囊腫下端。在胰十二指腸上緣平行切開肝十二指腸韌帶的腹膜，顯露出囊腫下端漏斗部，分離與周圍的粘連，于漏斗部結(jié)扎后切斷膽總管下端。遠(yuǎn)側(cè)殘端用1號(hào)絲線間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉。牽引囊腫下端，仔細(xì)解剖分離與在其左側(cè)的肝動(dòng)脈及門靜脈的粘連。繼續(xù)分離囊腫后壁達(dá)膽囊管水平，靠近膽囊頸部結(jié)扎并切斷膽囊動(dòng)脈，從膽囊床上切下膽囊。繼續(xù)向肝門解剖，直達(dá)左、右肝管匯合部[圖1⑴]。

  • 7

    如果囊腫炎性粘連嚴(yán)重，左側(cè)壁和后壁與胰腺、門脈及肝動(dòng)脈緊密粘連，可采用囊內(nèi)切除法，保留囊腫后壁及左側(cè)壁的外層，以策安全。即先在囊腫前壁縫牽引線，在擬切線上注射含腎上腺素的生理鹽水達(dá)囊壁粘膜下，使之減少出血并易于分離。然后橫行切開囊壁前側(cè)部分，保留后壁及左側(cè)壁以避免損傷重要血管等結(jié)構(gòu)[圖1⑵]。

  • 8

    roux-y空腸袢的制備　根據(jù)空腸系膜血管弓的分布，選擇距十二指腸懸韌帶10～15cm處切斷空腸及其系膜。用1-0號(hào)絲線連續(xù)縫合，關(guān)閉遠(yuǎn)段空腸的近端。在橫結(jié)腸系膜的右側(cè)無(wú)血管區(qū)剪一孔，將遠(yuǎn)段空腸通過(guò)該孔送入肝門處。在左、右肝管匯合部以下1～2cm處切斷肝總管[圖1⑶]。

  • 9

    膽管腸道吻合及腸道重建　roux-y式重建膽管與腸道的連續(xù)　首先行空腸肝總管吻合。在距縫閉端3～4cm的腸系膜對(duì)側(cè)緣切開空腸。切口較肝總管口徑略大些，以免吻合后狹窄。用1-0號(hào)絲線間斷縫合后壁全層后，再縫合前壁全層，完成空腸膽管吻合。最后在距空腸膽管吻合口以下約50cm處行近段空腸斷端與遠(yuǎn)段空腸端側(cè)吻合，以完成y式消化道重建[圖1⑷]。

  • 10

    間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)　本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是既可避免逆流性膽管炎，又可保持正常的十二指腸內(nèi)膽、胰消化功能，還能降低因roux-y式吻合后的潰瘍病發(fā)生率?？漳c膽管吻合的手術(shù)操作同roux-y術(shù)式。在膽腸吻合口以下20～30cm處切斷空腸，保留該腸段系膜血供。腸段的長(zhǎng)度，兒童通常約20cm，成人約30cm即可。在十二指腸第二部近第三部外側(cè)壁切開，用1-0號(hào)絲線間斷縫合空腸和十二指腸全層腸壁，并作漿肌層縫合加固。最后把離斷間置空腸袢以后留下的近、遠(yuǎn)段空腸行端端吻合，以恢復(fù)腸道的通暢[圖1⑸]。

  • 11

    (二)先天性膽總管囊腫十二指腸吻合術(shù)

  • 12

    體位　仰臥位，右側(cè)墊高。

  • 13

    切口　右上經(jīng)腹直肌切口。

  • 14

    顯露膽囊　進(jìn)入腹腔后，將肝臟拉向上方，即可見圓球狀擴(kuò)大的膽總管，其下方即為十二指腸球部，穿刺可得深綠色的膽汁，應(yīng)盡量將膽汁抽盡;或切一小口，將膽汁吸出，便于吻合[圖2⑴]。

  • 15

    囊腫十二指腸吻合　在囊樣擴(kuò)張的膽總管最低位及十二指腸第一部欲行吻合處，將二者作漿肌層連續(xù)褥狀縫合，并以縫線牽引[圖2⑵]。平行于縫線切開囊腫及十二指腸壁，二者切口大小不應(yīng)小于5cm[圖2⑶]。用細(xì)絲線作鎖邊或間斷全層縫合吻合口后壁內(nèi)層[圖2⑷]。吻合口前壁內(nèi)層用全層褥式內(nèi)翻縫合法縫合[圖2⑸]。吻合口前壁外層以漿肌層間斷內(nèi)翻縫合法縫合[圖2⑹]。

  • 16

    縫合　吻合畢，檢查吻合口應(yīng)可容二指以上通過(guò)。在網(wǎng)膜孔處放香煙引流一條，經(jīng)切口外側(cè)另戳小口引出體外，逐層縫合腹壁。

  • 17

    (三)先天性膽總管囊腫空腸吻合術(shù)(y形吻合)

  • 18

    按上述步驟顯露膽總管囊腫及十二指腸第一部。

  • 19

    在十二指腸懸韌帶下15cm處切斷空腸及其系膜。將空腸遠(yuǎn)側(cè)端自橫結(jié)腸后上提，與囊腫底部接近，并與之吻合。吻合口不小于4～5cm。

  • 20

    再將空腸近側(cè)端與遠(yuǎn)側(cè)空腸袢做端側(cè)吻合。兩個(gè)吻合口至少相距30cm[圖3]。

  • 21

    縫閉橫結(jié)腸系膜及空腸系膜孔隙。

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