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纖維十二指腸鏡檢查，逆行性胰膽管造影術（ERCP）及經內窺鏡括約肌切開術

纖維十二指腸鏡檢查，逆行性胰膽管造影術（ERCP）及經內窺鏡括約肌切開術術前準備

  • 1

    備用器械　①側視式十二指腸鏡，畢羅ⅱ式胃次全切除術后可用前視式胃鏡。②聚氯乙烯導管，內徑1mm，外徑6mm，尖端有3個刻度，每個刻度5mm，金屬導絲自末端插至導管中段，以增加導管硬度，便于插管。導管末端連接三通接頭。③冷光源、吸引器、活檢鉗。④帶有閉路電視的x線機。

  • 2

    器械消毒　窺鏡活檢導管用0.5%洗必泰液反復抽吸3分鐘，導管用75%酒精浸泡半小時以上，檢查前用無菌生理鹽水沖洗備用。hbsag陽性者，最好采用專用鏡，術畢用環氧乙烷氣體消毒或浸泡于2%戊三醛內20分鐘。

  • 3

    造影劑　60%泛影葡胺;50%乏影鈉。造影劑濃度用無菌生理鹽水稀釋成25%～30%即可，造影前加熱至37℃，以減少對胰管上皮的刺激。

  • 4

    病人準備　①作好解釋，取得配合。②造影時機離膽管炎發作10日以后，久病體弱的老年病人宜于發作后3周檢查。③造影前兩日應用抗生素。④造影前一日查血常規，血、尿淀粉酶;作碘過敏試驗。⑤術前禁食、禁水、禁煙6～8小時。⑥檢查前排空大小便。⑦精神緊張者，檢查前20～30分鐘皮下注射安定10mg;呃逆或嘔吐者可注射阿托口0.5mg或654-210mg;體弱者靜脈注射高滲葡萄糖。⑧檢查前15～20分鐘服祛泡劑3～5ml;用2%地卡因或4%利多卡因作喉頭咽部噴霧表面麻醉，共3次。⑨松領口及褲帶。

纖維十二指腸鏡檢查，逆行性胰膽管造影術（ERCP）及經內窺鏡括約肌切開術手術過程

  • 1

    體位　取左側半俯臥位。檢查器械有無故障及查看病人情況;接通電源;助手右手執鏡管，檢查者立于病人右方。

  • 2

    進鏡　①令病人頭后仰，張口咬住牙墊，術者以左手持十二指腸鏡距接物鏡約20cm處，用右手慢慢將鏡插入。當通過咽喉部時，囑病人作吞咽動作，順其將鏡送入食管后，再進鏡檢查。②在直視下徐徐進鏡，插入45cm左右時可充氣，從而使胃腔張開，以便觀察胃粘膜。③鏡入胃腔后，可邊觀察、邊吸引，若接物鏡被粘液附著影響觀察時，可充氣或充水。若胃內液體多，可予吸出，要間斷吸引，以免誤吸胃粘膜致損傷。④先找到胃角，經胃竇達幽門，進而插入十二指腸球部及降部。

  • 3

    找乳頭　窺鏡通過幽門后，將鏡順時針轉90°左右，可見十二指腸止曲。再調節角度鈕向上，繼續進鏡越過上曲部，到達十二指腸降部而見環形皺襞。此時再逆時針旋轉鏡身復位尋找十二指腸乳頭。乳頭常位于十二指腸降部中間的內側壁，一般在80cm的深度處。

  • 4

    尋找乳頭的要點：在十二指腸降部先找到十二腸口側隆起，乳頭通常位于其肛側端，即靠纏頭皺襞下方;也可以先找到小帶的口側端，沿帶間溝上行可找到乳頭;有時在十二指腸降部上段發現小息肉樣隆起，為副乳頭，其肛側2～3cm常可找到乳頭;此外，乳頭表面常呈淡紅色橢圓形隆起，有的似輕度糜爛外觀，若見有膽汁溢出，即可確認[圖1]。

  • 5

    乳頭的形態可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。

  • 6

    插管　找到乳頭后，病人采取左側半俯臥位，調整鏡身的角度鈕，使乳頭位于視野中心。靜脈注射山莨菪堿10mg，或解痙靈20mg，或25%葡萄糖液20ml中加654-210mg，以減少十二指腸的蠕動和分泌，便于插管。

  • 7

    辨清乳頭開口，可呈絨毛型、顆粒型、裂口型、縱口型及單孔硬化型[圖2]。將乳頭開口置于視野中央，自開口插入尼龍導管，并在透視下確定插管位置。若未看清乳頭即盲目插管，全損傷乳頭部粘膜，使插管困難。

  • 8

    胰管和膽管的選擇性插管：由于膽總管和胰管通向乳頭開口的方式不同，常給選擇性造影帶來一定困難。膽總管和胰管匯合具共同管道者占85%，約長1～10mm不等。此時，若臨床需同時顯示胰管和膽管，則插管不宜太深，插入1～2個刻度即可。一般第一次注入造影劑時，導管深度不能少于5mm，如果胰、膽管共同管道長度大于5mm，則兩管同時顯影。若膽管不顯影，可退出2mm再注入造影劑。如仍不顯影，可退出導管，從乳頭下方向上重新插管，此時再注入造影劑，膽管即可能顯影。如需選擇性胰管造影，導管應從正面垂直插入乳頭開口部，常可顯示胰管。若需選擇性膽管造影，則導管應從乳頭下方沿口側隆起皺襞的方向插入，同時借助鏡頭的抬舉器，邊插管邊向上挑起導管，則易顯示膽管。選擇性胰管膽管造影兩者的插管方向相差約30°左右。膽、胰管分別開口于一個乳頭者，膽管常位于胰管開口的上方。若兩管分別開口于各自乳頭時，膽管開口的乳頭常稍高于胰管開口的乳頭。整個插管過程中，不宜過深或用力過猛，以免損傷胰、膽管粘膜。

  • 9

    造影、攝片　導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注藥攝影[圖3]。但應注意：①排出導管內氣泡。插管前先將造影劑充滿導管，關閉導管三通接頭，以防注入氣泡形成假結石陰影。②經導管緩慢地注入加溫的30%泛影葡胺，注藥速度以每秒0.2～0.6ml為宜，壓力勿過大，以免造影劑引起胰管分支過度充盈及造影劑進入胰實質，引起胰泡顯影。胰管造影時壓力以8863～10954pa(90～110mmh2o)為宜。膽管造影時以7856～980.67pa(80～100mmh2o)為合適。如無測壓裝置，則視電視屏幕上胰管或膽管能顯示清晰為度來控制注藥壓力。造影劑的用量視膽、胰管的擴張程度而定。胰管顯影約需2～5ml，膽管造影需20～50ml;充盈膽囊則需50～80ml。胰腺囊腫注造影劑不宜太多，因如有梗阻排不出來，可引起中毒致死。③調整體位及攝片。左側臥位可使造影劑充盈胰管的遠端，隨即改為俯臥位或仰臥位，可使胰管全部顯示清楚。膽管充盈后應改頭低足高俯臥位(15°～20°)，使上段膽管及左右肝膽管分支充盈，有時需左右轉動體位以獲滿意圖象。另外，常規立位觀察膽總管下段是必要的。如果膽囊充盈，用立位和局部加壓法常可顯示膽囊內隱蔽的結石。在造影劑充盈胰、膽管的過程中，應同時攝片，至少應有兩張充盈相，選擇不同的體位攝片，以更好地顯示病變的部位。在胰管無梗阻的情況下，造影劑最好可在10～20秒內排空，遲者亦可在3～4分鐘內排空，膽道內停留時間較長。若胰管內的造影劑15～20分鐘后尚未排空、膽管內造影劑30～60分鐘內未能排空，表明胰、膽管內有梗阻性病變。所以，疑及梗阻時，應拍15、30及60分鐘x線片，以觀察造影劑排空情況，為了進一步了解膽囊收縮功能，或欲使膽囊頸和膽囊顯示清楚，可在膽囊顯影后，進脂肪餐，之后30分鐘及60分鐘分別攝片。稱為功能性內窺鏡逆行胰膽管造影。檢查結束后將鏡退至胃腔，依次觀察幽門、竇部、胃體小彎側、大彎側、胃底、賁門及食管。若發現病變，也需攝影、活檢或刷片送病理檢查。

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