三級甲等綜合醫(yī)院國營
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體位、切口、顯露見腰骶椎腹膜外顯露途徑[圖1]
清除病灶 牽開腹膜及輸尿管,顯露腰大肌膿腫后[圖2⑴],穿刺如無血液,也無股四頭肌收縮,僅抽膿液時,可在鹽水紗布保護四周創(chuàng)面后先戳一長約1cm的小切口,插入吸引器吸盡膿液。有時腰肌膿腫位于腰肌深部或后側,神經(jīng)干被推向前側,故需伸入手指沿切口上下觸摸膿腫壁,證實無血管、神經(jīng)后[圖2⑵],才可用手指順肌纖維方向鈍性分開。膿腫前壁通常很薄,容易分開。然后拉開膿腫壁,刮盡壁上肉芽,膿腫壁的滲血,可用熱鹽水紗布墊堵塞止血。較深的膿腔后壁可見條索狀物,周圍為肉芽包繞,可能是通過的神經(jīng)干,切勿誤傷。繼而在膿腫內側找到竇道,即可用刮匙、止血鉗等器械清除竇道內的死骨或壞死組織等[圖2⑶]。如竇道口大,病灶清除比較容易;如竇道口大小,可在竇道口上下稍作切開及骨膜下剝離,必要時可以鑿除部分骨質,擴大顯露,對照x線片顯示的死骨清除病灶。
如探查無竇道或竇道口太小,難以用上法清除病灶時,可將腹部臟器、主動脈腹部和下腔靜脈向對側牽開,顯露腰大肌內緣及椎體。于椎體前外緣縱行切開膈肌腳及前縱韌帶,兩端彎向中線,結扎、切斷橫行的腰動脈[圖2⑷],自椎體上剝離并向中線翻開骨膜韌帶瓣,即可顯露椎體[圖2⑸],鑿開并清除病灶。如需行椎間植骨,可以同時進行。
以上所述,系第1、2腰椎椎體結核并發(fā)腰大肌膿腫的病灶清除步驟。如同時有第11、12胸椎結核,則可按經(jīng)肋骨,橫突切除結核病灶清除術于棘肌外緣分開最長肌,切除第11肋骨脊柱端的一段(包括肋骨頭,第11、12胸椎橫突),結扎并切斷肋間神經(jīng)及血管,胸膜外顯露第11、12胸椎椎體。沿第12肋床的下緣,向后完全切開肋床。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開[圖3⑴],于椎體前外側切開膈肌腳[圖3⑵],再切斷第11、12肋間的肋間肌,使胸、腰椎病灶相通。將腎臟和腹主動脈等向對側拉開,將腰方肌向后拉開,即可同時顯露胸、腰椎病灶與腰大肌膿腫,然后徹底清除病灶[圖3⑶]。
縫合 熱敷壓迫創(chuàng)面止血后,用生理鹽水沖洗傷口,置入鏈霉素粉劑1g,縫合椎前韌帶、腰肌筋膜,逐層縫合肌肉、皮膚,不置引流條。
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