?? 一、病史
詢問出血為初次或多次如為多次，與以往有無不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應考慮肺結核。中年以上的人，尤其是男性吸煙者應注意肺癌的可能性;須細致詢問和觀察咯血量色澤，有無帶痰，詢問個人史時須注意結核病接觸史多年的吸煙史，月經(jīng)史，職業(yè)性粉塵接觸史生食螃蟹、螬蛄史等。咯血伴胸痛者多見于肺梗死肺炎球菌性肺炎。咯血伴嗆咳者多見于支氣管肺癌，支原體肺炎ktk 磕碰血痰見于肺膿腫。大量咯血者多見于空洞性肺結核 ，支氣管擴張動脈瘤破裂等。
二、體格檢查
對咯血患者均應做胸部細致反復的檢查有些慢性心、肺疾病可并忤狀指(趾)，進行性肺結核與肺癌患者常有明顯的體重減輕有些血液病患有全身出血性傾向。
三、實驗室檢查
痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結核桿菌真菌、細菌、癌細胞寄生蟲卵、心力衰竭細胞等。出血時間凝血時間，凝血酶原時間血小板計數(shù)等檢查有助于出血性疾病診斷。紅細胞計數(shù)與原紅蛋白測定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。
四、器械檢查
1、X線檢查：咯血患者均應做X線檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時可做支氣管造影協(xié)助診斷。
2、CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)細小的出血病灶。
3、支氣管鏡檢查：原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結核異物等，同時在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出，出血和痰液吸出等。
4、放射性放射性核素鎵檢查：助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別診斷。
經(jīng)口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應與口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒別，口血液常與唾液相混合，檢查口腔可以發(fā)現(xiàn)出血處，鑒別診斷一般不難鼻腔出血時，血液自前鼻孔流出，不伴發(fā)咳嗽鑒別診斷也不困難，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出來易被誤診為咯血，須仔細檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)病變和出血點。止消化道嘔血與咯血有時鑒別較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不適，嘔出物可混有食物，嘔血后常排黑便患者常有胃病，肝臟病史。
咯血是臨床常見癥狀應進一步明引起咯血的原發(fā)疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進行仔細鑒別診斷：一呼吸系統(tǒng)疾病
1、肺結核
咯血是肺結核患者常見的癥狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結核診料的線索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結核咯血顏色為鮮紅色。
2、支氣管擴張
咯血是支氣管擴張的常見癥狀，文獻報告約90%患者不同程度的咯血。少者數(shù)口多者每次達500ml以上，為鮮紅色。
3、肺癌
約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀，多為持續(xù)性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見。本病多見國性老年患者，約20%患者血痰是第一個癥狀。
4、肺膿腫
多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀，咯血量不大。病程約2周時間咳出大量膿痰時患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。
5、慢性支氣管炎
慢性支氣管炎患有時也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療，3~4d之內自行停止，但又易于復發(fā)體征，X線及痰液檢查常無特性改變，慢性支氣管炎患者發(fā)生持續(xù)少量咯血時須小心尋找其他原因，特別是支氣管癌，以免延誤診斷
6、肺炎
急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實質處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血。
7、肺真菌病
包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隱球菌病等，通常有發(fā)熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見于老年，幼兒或體弱營養(yǎng)不良的患者，X線易與化膿性肺炎及肺結核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結核混淆，痰液中找到直菌或血清反應陽性可確診。
8、肺阿米巴病
為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來自腸道病灶。通常有發(fā)熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見肺內片狀炎癥或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體
9、肺吸蟲病
本病有嚴格的地區(qū)性，多流行于浙江、福建四川等地區(qū)。患者都曾在病區(qū)進食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長期的反復咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細胞增多，X線有時能見浸潤囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲皮內抗原體試驗陽性或痰中找到肺吸蟲卵即能確診。
10、肺包蟲病
是由絳蟲蚴寄生人體肺內所引起，早期可無癥狀，囊腫增大合并感染時則出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯血及胸痛等癥狀，X線可見肺內呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂后空氣進入則頂部呈現(xiàn)一半月形帶本病流行于我國西北和內蒙古地區(qū)包蟲抗原皮內試驗及補體結合試驗對診斷有重要意義。
二心血管系統(tǒng)疾病
1、風濕性心臟病二尖瓣狹窄，因為風濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細管內壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時常咳出粉紅色泡沫樣痰。根據(jù)心臟病史，心臟聽診心尖區(qū)舒張期雜音X線顯示左心房擴大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動圖出現(xiàn)“城垛樣“圖形
2、肺栓塞
肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動脈而引起。臨床表現(xiàn)患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱，脈細弱，心率增快心前區(qū)奔馬律，肺內有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。X線檢查肺栓塞可引起肺動脈高壓征象，多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤陰影，較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術治療作好準備放射性核素掃描大有助于診斷
3、肺動靜脈瘺
肺內先天性血管畸形，多在青年時期發(fā)病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批復咯血胸前區(qū)痛，發(fā)紺等，因病程長患者表現(xiàn)貧血的癥狀。
三全身性疾病及其他原因
(一)血液病 某些血液病如血小板結減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒齦出血，鼻衄皮膚出血點為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴重的出血，多見幼兒發(fā)病
(二)急性傳染病
1、肺出血型鉤端螺旋體病 肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數(shù)患者起病急驟有惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，頭痛全身肌痛等癥狀，類似流感的癥狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現(xiàn)咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發(fā)紺，有的患者發(fā)生大咯血，患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽到濕性啰音。
2、流行性出血熱
流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發(fā)熱出血，休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰(zhàn)，高熱開始全身癥狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見于病3~5d，結膜，鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點，出血點分布密集呈鏈條狀排列，多見于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在，有蛋白尿和血尿。
3、白寒病
本病以慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)多樣化和反復作為特征。臨床上主要表現(xiàn)阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現(xiàn)虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結節(jié)性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動脈炎的表現(xiàn)，肺部血栓性動，靜脈炎可引起咯血
4、結締組織病
其中系統(tǒng)性紅斑狼郊和結節(jié)性多動脈炎偶可發(fā)生咯血。因為這類疾病常累及臟器和系統(tǒng)的損害，臨床表現(xiàn)多種多樣極為復雜。系統(tǒng)性紅狼瘡大都有皮疹，關節(jié)痛發(fā)熱、繼以頭痛，納差脫發(fā)等表現(xiàn)，常累及腎、心肺、肝、消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼淋巴結等，并多次自行緩解和惡化。結節(jié)性多動脈炎約25%的口才出現(xiàn)多形性結節(jié)樣皮損，患者常有不規(guī)則發(fā)熱，多汗乏力，肌肉和關節(jié)痛等癥狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺內血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血。
5、肝出血—腎炎綜合征 病因不明，多見于男性青年，病程數(shù)月至一年預后不良。臨床表現(xiàn)間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時也伴有腎功能損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎，腎功能損害為進行性最后死于尿毒癥或肺部病變。
6、“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財期相應的周期性咯血，須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異常現(xiàn)象罕見，原因未明有人認為體內雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細血管的充血，出血所致此外氣管和支氣管子宮內膜異位也引起此現(xiàn)象，但更為罕見。對于此種異常咯血現(xiàn)象經(jīng)過長期觀察和細致檢查而不能發(fā)現(xiàn)其他原因咯血時方可診為“替代性月經(jīng)”。
咯血急診治療的目的是：①制止出血②預防氣道阻塞③維持患者的生命功能。
一般療法
1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。
2、中量咯血者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內。為防止患者用力大便，加重咯血，應保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救窒息的準備。大咯血窒息時，應立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內的積血吸出。
